护理文件书写的PDCA管理

护理文件书写的PDCA管理

吴小红1,2  梅娟1,2（通讯作者）

四川大学华西第二医院新生儿护理单元， 出生缺陷与相关妇儿疾病教育部重点实验室，四川 成都，610041

【摘要】 目的：探讨PDCA管理方法在护理文件书写管理中应用效果。方法：运用PDCA管理方法，对2022年1月到12月所有护理文件实施PDCA管理。结果：护理文件的涂改及漏项问题明显改善。结论：PDCA管理方法是提高护理文件书写正确率的有效方法。

【关键词】表格式；护理文件书写；PDCA

护理文件书写是护理工作中至关重要的内容［1］，它记录了患者的病情、护理过程和效果，对于患者的治疗和护理提供了重要依据，临床上应做好护理文件书写质量管理。而PDCA循环作为一种质量管理工具，主要包含计划、执行、检查、以及处理四个阶段，并根据反复的循环实现对质量的控制 ［2］。本文将重点探讨通过PDCA管理工具发现问题，针对性的进行整改，提高护理文件书写质量。

1. 资料与方法

1.1  一般资料

    现状分析：2021年1月-12月全年科室文件书写小组共巡查病历2084份，出现文件书写漏填和涂改问题的护理病历共245份，其中漏填125份，漏填率6.0%，涂改120份，涂改率5.8%。根据护理部质控汇总分析，护理文件出现问题最高的也是漏填和涂改，这样严重增加出院病历质控人员的工作内容及难度。发生原因可能是新入人员较多，年资较低，文件书写熟练度及经验不足，工作忙，书写记录时未认真思考，缺乏法律风险意识等有关。

1.2 方法

运用PDCA质量管理工具对护理文件进行质量控制。

1.3 计划（Plan）

运用PDCA管理方法计划对2022年1月-12月病历进行巡查，建立2022年护理文件书写质量目标：降低护理病历书写频率最高的两项—漏填、涂改问题发生率。

1.4. 执行（Do）

1.4.1护理书写文件模板制定及理论培训

根据卫生部发布的《医疗病历书写规范》［3］以及医院制定的医疗病历书要求，制作我科常见护理文件书写模板，对全科各层级人员进行理论培训，同一内容每月培训三次，上班人员灵活参与培训，保证人人都能参与培训。并制作纸质模板供临床翻阅参考使用。

1.4.2重新设计文件书写巡查表格

表格内容加上具体的护理文件类型、涂改/漏写、班次、病室、人员姓名，层级。巡查人员为由文件书写漏写或涂改≥2次人员，对下个月住院在架病历进行漏填、涂改的项目巡查，巡查频率为每月4次；巡查发现的问题如实记录在文档内，并拍照留底，通知到个人，知晓自己存在问题，避免再次发生。

1.4.3 文件书写小组分工

分为3小组：1组负责提前一周通知每周巡查人员，并核查每周文件巡查人员数据统计填写是否正确；2组负责第每月巡查文件数据总结、问题分析、措施改进；3组负责季度和年度总结、问题分析、措施改进；均交予组长。

1.4.4 带教

    每位新入人员均设定带教老师，分配在同一夜班小组，一对一带教，对文件书写进行指导及质量把关。发现问题及时指正修改。

1.5 检查（Check）

组长根据每月文件书写总结存在问题，进行数据分析，评估上一月的改进效果，提出下个月改进问题，典型文件书写问题，找出发生原因，下个月作为重点巡查内容，根据实际问题可进行再次培训及考核。

1.6. 行动（Act）

     文件小组人员每月进行线上或线下会议，各分工小组总结存在问题及遇到的困难，提出改进方案，下个月进行实施改进。对于科室存在的共性问题、护理文件书写中容易出错的项目制作成图片加文字形式文档，发在科室群内供大家学习，针对这一循环中存在或发现的新问题，制定出持续质量改进措施，并纳入下一个管理环节，达到持续改进的目的［4］。

2. 结果

2022年1月-12月在架病历共3424份，出现文件书写的漏填和涂改问题的护理病历共110份,总问题占比3.2%；其中漏填46份，漏填率1.3%，涂改64份，涂改率1.9%；比2021年明显下降，达到计划目标。

3. 讨论

本研究表明2022年文件书写质量比2021年明显提高，漏填和涂改问题明显下降。综上所诉，护理文件书写的PDCA循环成为了不可忽视的工具和方法。通过对PDCA循环的合理运用，不断优化护理文件书写的质量和准确性，能够帮助护士不断改进护理质量和提升护理文件书写的准确性和可靠性，提高工作效率和患者满意度。

然而，要克服文件书写问题一系列的挑战并不容易，还需要加强法制教育的培训，提高对文件书写的重视度，需要护士们不断学习和提高自身的责任心，创造和谐工作环境， 最终达到依法执业， 规范护理行为的结果[5]。

参考文献

[1] 汪杨.不同层次护士重症护理思维能力的评估探讨[J].中国社区医师,2017,33(34):167-169.
[2] 陈立芳，陈苏. ＰＤＣＡ 循环用于电子护理病历质量控制效果研究[J].护士进修杂志，2014,(18):1646-1648.

[3]吴妍，李韶斌. ＰＤＣＡ 管理模式在电子病历系统的应用[J].中国卫生信息管理杂志，2012,9(4):75-79.

[4]孙霞. PDCA循环在病区护理文件书写质量管理中的应用[J].2014,30（30）：170-172.

[5] 莫红平，蔡敏，王倩 . 护理文书书写的潜在法律问题及对策 [J].继续医学教育，2014，28（10）：119-120.