《温病条辨》证治分类理论体系构建研究

《温病条辨》证治分类理论体系构建研究

魏鹏辉△通讯作者：邓陈英邓陈英1△   陈宇1   庾馨予1 邓伟滨1   魏国龙1   熊燕1

（1.        江西中医药大学附属洪都中医院 江西 南昌 330006）

（2.摘要：目的：对《温病条辨》各方证证治内容进行准确归类、界定及定位，形成温病学证治分类框架。方法：本研究采用文献研究法及归纳分析法。结果：首先以方证为线索，对各方证证治单元的主症及辨证要素（病因、病位、病机）、治法、方药进行清晰标注并归并，然后以病因为切入点，将脏腑经络、六经、三焦及卫气营血辨证相互融合和汇通，最后每个方证单元都是病因、病位、病机三位一体的辨证单元，从而形成一个证治分类框架。结论：本研究以方证为主线进行证治内容的系统梳理，补充了吴氏对表证归属的遗漏，纠正了吴氏对某些方证在描述及运用中的错误之处，对吴氏的营分证进行了重新理解，使六经与三焦、卫气营血辨证得到沟通。

关键词：温病条辨；证治分类；理论体系；三焦辨证

本研究对《温病条辨》各方证证治单元的主症及辨证要素、治法、方药进行标注，以病因为切入点，将脏腑经络、六经、三焦及卫气营血等辨证纲领融合汇通；对各方证证治内容进行准确归类、界定及对各方证单元定位，形成一个以《温病条辨》为蓝本的温病学证治分类的框架。

1 研究方法

1.1文献研究法：以方证为线索，对《温病条辨》各方证证治单元的主症及辨证要素（病因、病位、病机）、治法、方药进行清晰标注并归并。

1.2归纳分析法：在经典辨证纲领的统一性框架研究的理念指导下，以病因为切入点，将脏腑经络辨证、六经辨证、三焦辨证及卫气营血辨证等经典辨证纲领相互融合和汇通，对各方证证治内容进行准确归类、界定及对各方证单元定位。

2 研究结果

本研究从统一温病中医证候系统，及沟通各辨证纲领的角度出发，以病因为切入点，结合脏腑辨证、六经辨证、三焦辨证及卫气营血辨证对病位的认识，在前期查阅大量期刊文献后，选定《温病条辨》中的近两百个方为研究对象，结合其他温病著作及后世医家对相应方剂的认识，对其相应的证治内容进行较系统的梳理，在此基础上进行系统化、规范化地方证分类。

首先在参考原文的基础上，以方证为线索，对各方证证治单元的主症及辨证要素（病因、病位、病机）、治法、方药进行清晰标注并归并，若遇到条文过简时，则会参考后世文献的记载，或以方测证来推测其可能出现的症状。此外在每个方证单元之后，会对一些有必要说明的问题进行具体阐述，然后在经典辨证纲领的统一性框架研究的理念指导下，以病因为切入点，将脏腑经络辨证、六经辨证、三焦辨证及卫气营血辨证等经典辨证纲领相互融合和汇通，对各方证证治内容进行准确归类、界定及对各方证单元定位，最后，在各辨证纲领的指导下，每个方证单元都是一个病因、病位、病机三位一体的辨证单元，每个方证又有其标定的位置，从而形成了一个以《温病条辨》为蓝本的温病学证治分类的框架。

通过对温病学证治分类框架的构建，首先能够直观而客观地看出温病在脏腑、六经、三焦、卫气营血的病变及传变特点，其次是使六经辨证与温病各辨证纲领得到很恰当地沟通，为寒温沟通建立良好的实质素材，最后搭建一个学习温病其他典籍甚则其他经典书籍的知识结构，为今后更有效率地学习及整理知识做铺垫。                                                               

2.1方证分类框架设计

2.1.1理论基础

吴鞠通在《温病条辨》将三焦辨证形成了体系，但三焦辨证显得有些粗糙和模糊，对临床描述大致病位有帮助，简单的说起来就是上中下三个人体部位的辨证，对于疾病辨证的具体落实的指导性还不够强，因此三焦辨证还必须结合其他辨证方法，才能更有效的指导临床[1]。方证单元是一个方证中极具代表性的部分，因此本研究选用方证作为方证分类的主线，以方代证，以证论病。

2.1.2 方证分类框架设计的具体步骤

2.1.2.1 方证辨证要素分析

将《温病条辨》中所出现的所有方剂都单独找出，再将所有方子相关的文献素材找出，也需找出其他医家对相应方的认识，尤其吴鞠通采用了大量叶天士《临证指南医案》中的临床经验及方剂，这个更需要找出方剂的原出处，才能更加清晰的认识到吴氏的思路方向。在罗列所有方子之后，接下来就是将所有的方剂，按照病因、病位、病机三位一体的去分析出每个方剂的辨证单元，这些辨证单元也是我们临床中所需要的辨证要素，这就是沟通临床诊断与选方用药的连接点。

2.1.2.2 方证框架设计

温病与伤寒的病名选择就是来源其病因的不同，病因不同导致疾病性质的不一样，所以其致病特点以及传变方式也就不一样[2]。伤寒按六经横传，温病则按上中下纵传，此规律视为伤寒温病的常见传变方向。因此在搭建分类框架时，必须结合其特点找到最适合的分类方法，本研究选用的方法就是先以病因为主线，再以脏腑辨证大致定位，再用六经辨证、三焦辨证、卫气营血辨证精确定位，最后结合八纲辨证确定病性病机

[3]。在病因上，初步分类为温热、湿温、寒湿、秋燥、疟、温毒等六大类，这个六大类虽然也可以称以病名来分，但其病名就是一类病因。

2.1.2.3 方证单元设计

具体到各方证分类单元，是由方证名、证名、症象（包括主症、体征、发病史）、机理、治法、方药、说明，其中“方证名”与“证名”并列，如“桑菊饮证——风热犯手太阴肺卫分兼气分”，“症象”、“治法”则均是参考原文而列，对一些不太清晰或者是存争议的内容会在说明栏中加以说明。这里特别提到的是手少阳“三膲”，这个三膲是为了区别吴鞠通的上中下三部三焦的概念，此三膲指的是一个有形的腑，是包裹各脏器的网膜[4]。

2.2 十二经脏及腑方证分类举列

   本温病方证框架先以病因为分类，分为温热类、湿热类、寒湿类、疟类、燥邪类、温毒类等六大类病因，再以十二经脏腑分类标定其病位，各脏腑之间又是以上中下三焦的顺序依次分类，不失去吴氏三焦分类的特色，又能将其他辨证方法融入[5]。

2.2.1 温热类

  温热类病邪是指不兼夹湿邪的温邪如风热、温热、暑热、燥热等，但燥热篇又具有一定的内容，故在后面单独列一篇秋燥。病种上包含了风温、春温、暑温，此类温病起病较急、热象明显、易伤津耗液、传变较快、易内陷生变为特征。以下列举桑菊饮证及银翘散加减证为例：

2.2.1.1 手太阴肺经病

2.2.1.1.1 卫气同病证治

2.2.1.1.1.1 桑菊饮证——风热犯手太阴肺卫分兼气分

症象：咳嗽，身稍热，微渴，舌边尖微红，苔薄白或薄黄，脉两寸浮偏数。

机理：风热侵犯太阴气分，热不重，病偏上焦，偏里。

治法：辛凉微苦，宣降肺气

方药：杏仁 连翘  薄荷 菊花 苦桔梗 桑叶 甘草 芦根 用水二杯，煎取一杯，每日两次。

说明：温热之邪犯人最速，首犯上焦，肺居上焦，则首当其冲，故症见咳嗽，发热，热伤津液则有口渴之症，病位在上则两寸脉可见浮数，治疗上以辛凉微苦，宣降肺气为法，病邪初犯气分不深，故使用薄荷、桑叶、菊花等辛凉之药望其由卫表透出，用连翘清热，用杏仁、桔梗宣降肺气，芦根清热生津，各药协同配合，本证乃风热受犯手太阴卫分兼气分无疑。

相关条文：上焦第6条

2.2.1.1.2营分证治

2.2.1.1.2.1银翘散加减证（去豆豉加细生地丹皮大青叶倍元参）——太阴营分，郁热发疹

症象：发热而不恶寒,口微渴,咽红而痛,肌肤起红疹,凸出皮肤,抚之碍手,或略瘙痒,舌边尖红,脉不缓不紧而动数。

机理：素来热甚血燥，得之温病而用误汗（辛温发汗），温邪郁于肌表营分。病在手太阴营分为主；身现红疹，咽红而痛,均是风热阳邪扰于营分脉络之症状，风热外袭，蒸灼营阴，卫阳亢越，则发热而不恶寒，热初伤津则口微渴，营分受热，鼓舞血络，充盈于表,故舌质仅是边尖略红，至于其脉象，则是风热外袭的常见表现。

治法：辛凉解肌，凉营解毒

方药：银翘散内去豆豉，加细生地、大青叶、丹皮、元参（加至一两）。

说明:此证归于营表证是受刘英锋教授[[]2]在“寒温沟通论营分”系列论文的启迪，刘英锋从对历史文献的总结、营分病的特点及临证运用三方面系统地论证了其先师姚荷生老先生提出的温病犯营也有表证的观点，本证为温病中风热犯营的一个代表证。

相关条文：上焦第16条

3 讨论

本研究以方证为主线对吴鞠通及叶天士临床经验进行了证治内容的系统梳理，虽不能囊括所有的温病类型，但对温病的证治纲目及传变特点都会有更加系统而清晰的认识。温邪犯人最速，传变较快。从方证分类中可以看出，各脏腑卫分证较少，即便有，都是卫气或卫营相兼者。各类温病又因各自兼夹病邪性质的不同，而在致病的特点与传变表现出异同之处。如温热邪气，犯人体，则易耗伤阴液，在后期则表现出下焦肝肾阴虚，风气内动证；湿温在传变过程中可以耗伤了人体之阳气如加减人参泻心汤证，也可以完全化热入下焦耗伤阴液，产生阴虚动风之证，如大小定风珠证。

本研究补充了吴氏对表证归属的遗漏。如果单纯按照吴氏的分类法，表证都归属进入了脏腑，这样显然是不符合临床实际的。本研究以多角度的立体分类框架，使得各方证都能很好的找到其最适合的位置，同样的表证也不例外。本研究纠正了吴氏对某些方证在描述及运用中的错误之处，也可能曲解叶氏之原意，如白虎汤证在上焦篇中则归入肺，而在《伤寒论》中为阳明气分热甚证，应在阳明胃才合理，当然如果吴氏是作为活用方那就另当别论。还有黄连黄芩汤，吴氏将其仅归为中焦胃病，但细看其症状有口苦，干呕等症，用药上选用了郁金，其应是胆热犯胃才合理，其本在胆，犯及胃而已。

本研究对吴氏的营分证进行了重新理解。在《温病条辨》中，营分证与血分证，并没有很实质性的差别，只是病情深浅的不同。因此营分证还另有其独立的意义，本研究将吴氏的营分证归入血分轻证，而营分证是一类以表证为主的病证，如银翘马勃散证，是一个风热夹热犯咽及干扰营卫，病在手少阳上膲之营分证，是一个表证[6]。对方证归类后，可以发现，疾病是千变万化的，病因的夹杂，病位的夹杂，所以有很多兼证的出现，如手太阴肺兼足阳明胃，足厥阴肝兼足少阴肾，足阳明胃兼足太阴脾等等。本研究相对系统的整理了温病学证治框架，解决了书中较多的模糊内容与六经辨证落到实处，同时以病因致病为切入点，再结合脏腑辨证、六经辨证、三焦辨证及卫气营血辨证对病位进行标定，最后对病机进行准确阐述，从而形成了以病因、病位、病机三维一体的辨证原则，为学习其他温病典籍和临床辨证选方提供了清晰的思路。

本研究使六经辨证与温病的三焦辨证卫气营血辨证得到沟通。已故伤寒名家万友生老先生早已提出“寒温统一”这个说法，但只是从理论上做了简要的说明，而本研究可以使得“寒温沟通”，从理论过度到临床提供了一个较为系统的实质性内容。

参考文献：

[1]刘英锋,吴旭民.统一辨证诊断分类的思考[J].中医杂志,1998(12):749-751.

[2]刘英锋.黄利兴等.寒温沟通论营分（上）-历史回顾[J].中华中医药杂志.2010.25(7):976-978.

[3]魏鹏辉.温病学辨证分类方法的古今研究及其系统化框架设计[D].江西中医药大学,2021.

[4]吴慧婷,章文春,欧阳厚淦.筋膜与经络、三焦焦膜的研究进展[J].中华中医药杂志,2019,34(10):4744-4746.

[5]刘英锋,吴科,黄波.统一表证分类,沟通辨证纲领:理论问难篇[J].中华中医药杂志,2014,29(07):2093-2096.

[6]黄利兴,占玮,刘英锋.寒温沟通论营分(中)—逻辑的统一[J].中华中医药杂志,2010,25(08):1174-1177.

[基金资助：江西省中医药管理局科技计划项目,项目编号：2022A351。

作者简介：魏鹏辉(1990-)，男，江西南昌人，医学博士，主治中医师。主要研究方向：中医经典理论与临床研究。Tel：15083833478，E-mail：wph9009@126.com。

(1989-)，女，江西南丰人，医学硕士，主治中医师。主要研究方向：中医针灸理论与临床研究。南昌市红谷滩新区碟子湖大道1399号南昌市洪都中医院，Tel：13077946046，E-mail：dengcy0906@163.com。] 

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