简介：护理记录是护士对患者实施全面护理过程的真实记录。规范的护理记录不仅能真实地反映医院的护理管理水平、护理质量和护理人员的工作态度及责任心，同时在实行“举证责任倒置”的今天，它更是一个重要的法律依据。最高人民法院2001年12月公布的司法解释明确规定，因医疗行为引起的侵权诉讼，医院承担举证责任。据此，从2002年4月1日起，一旦发生医疗纠纷，医院须自证无错，否则医院就应该承担相应的法律责任，这在诉讼证据上称为举证责任倒置。为了迎接病历公开对护理学科带来的挑战，减少病历缺陷引起的纠纷，本研究通过对2003年以来部分归档病历的质控检查，分析护理记录中的缺陷，探讨有效干预的对策与方法，以进一步规范护理书写，应对举证倒置，现报道如下。

简介：随着医学模式的转变，公众的医疗健康知识水平不断提高，法律观念和自我保护意识也不断增强，促使医疗护理承担的风险也越来越大。据文献报道，要求经济赔偿的医疗纠纷案件和追究法律责任的案件自20世纪90年代以来正以13％年增长上升。护理记录是发生护理纠纷主要的法律文件，一旦发生护理纠纷诉讼，护理记录将被封存，不能修改。为了降低护理纠纷的发生率和经济赔偿额度，提高护士的法律意识，提高护理质量，加强护理记录管理非常重要。结合我院实际情况，2004年我科设计了几种“急（门）诊病人治疗护理治疗记录单”，应用于工作中，取得了一定成绩。现介绍如下。

简介：新的《医疗事故处理条例》规定了医患纠纷中的“举证责任倒置”。随着社会的发展和国家各项法律制度的不断完善，人们运用法律维护自身权益的意识越来越强。多种因素引发的医疗纠纷呈明显上升趋势，而在医疗纠纷处理中，作为举证资料的病历越来越受到医患双方的重视。新的病历书写规范，手术护理记录的内容不断增加，详细、准确、规范地记录，提出更高的要求.

简介：随着医疗体制改革的推进和深入，医疗保健制度的不断规范，医疗护理工作也开始走出医院，走向社区，走进家庭。社区卫生服务开展“上门服务、家庭病床”的服务项目应该说是一项方便群众、贴近病人的特色服务，然而这项服务的开展一直都在困扰社区卫生服务的提供者、管理者，原因就是出了事谁负责？“上门服务、家庭病床”缺少一个可操作性的技术规范，但又确实是社区居民所需要的。对此，2006年1月我院作为社区卫生服务中心，运用护理程序设计社区人户护理服务记录单并运用于人户服务中，提高了入户服务的护理质量，规范了入户服务护士的行为，获得满意效果。现将记录单的内容和使用介绍如下。

简介：目前，随着公众知识水平的提高，人们的法律意识逐渐加强，“医疗护理风险时时存在”，已成为医疗界的共识。2002年9月国务院颁布《医疗事故处理条例》明确指出医疗行为引起的侵权诉讼实行“举证责任倒置”，病人有权复印包括护理文书在内的客观资料，护理文书已成为医疗纠纷中的重要依据。我科对2006年护理文书的检查结果进行统计、分析，对护理文书中存在的问题进行总结，并制订相应的改革措施，现报告如下。

简介：护理记录是对住院病人全过程进行客观、真实、准确、及时、完整的记录，它不仅反映临床护理质量与护理水平，也反映出护士观察问题，分析问题及解决问题的能力，为总结临床护理工作经验，护理科研及教学，分析医疗护理事故提供有效的资料。现将护理记录存在的问题及对策介绍如下。

简介：对每个病人建立临床护理记录单、对手术病人建立手术护理记录单、对重症病人建立重症护理记录单，这是卫生部《病历书写基本规范》中的规定。《医疗事故处理条例》还做了护理记录要纳入病历并作为客观资料部分及病人有权复印的规定。护理记录作为法律文书具有了法律效力，这是中国护理发展史上的大变革，也是护理学发展中的一个里程碑。作为护理工作者应对此进行认真分析，深入探讨。

简介：病人出院后要将病人的所有治疗、标识撤除。在实际工作中,我们将病人的各种治疗写在黑板上,有时病人出院后漏擦,容易与新来同床号病人混淆,需再次核对,降低了工作效率及工作安全性。于是设计了出院病人记录单，自2008年6月应用至今，效果满意，现介绍如下。

简介：眼科工作内容琐碎，患者周转快，门诊和急诊手术多，笔者借鉴新加坡眼科中心日间病房护理记录单书写设计出眼科护理录单，应用于临床取得了显著效果，现报道如下。

简介：【摘要】目的 分析护理记录中存在的缺陷，针对缺陷提出整改措施，从而提高护理记录的书写质量，确保护理安全。方法 抽查2021年1-3月外科护理记录127份，对存在的缺陷进行分析，并提出整改措施，于3月底的科内质控会上全体护士学习后，抽查4-6月的护理记录132份，以比较护理记录书写质量。结果 三个月后护理记录缺陷率明显降低，同比下降率为68%。结论 护理记录是病例的重要组成部分，应高度重视其书写质量，加强护理质量管理。

简介：

简介：护理记录是病历的重要组成部分,也是病人诊断治疗过程中的重要法律依据.为适应新的医疗法规条例的要求,通过分析护理记录中出现问题的原因,探讨记录的改进措施,以不断提高护理记录质量.

简介：随着我国《医疗事故处理条例》的出台，卫生部、国家中医药局制定了配套文件《病历书写基本规范（试行）》。其中第8章第3节第2条规定：“危重记录系指护士根据医嘱和病情对危重住院期间护理过程的客观记录”。但是规范中尚无统一具体的危重病人护理记录单的格式，仅有示例。我院从2003年开始一直使用这一格式的危重病人护理记录单，在使用的过程中发现了一些缺陷。从2005年开始在原有的记录单基础上进行了改进，避免了以往护理病情记录的重复性、分散性、复杂性、回顾性和不及时性，经过一年多的使用，取得了良好的效果，并且基本符合《病历规范》和《医疗事故处理条例》的要求，现报告如下。

简介：目的不断强化护理记录的客观性、真实性、准确性及完整性,持续提高护理记录质量.方法护士长对护理记录质量控制把握3个环节及10大要点.结果护理记录合格率从91.2%提高到95.8%,护理人员的书写能力及专科知识水平均得到提高.结论护士长采用严格、规范的护理记录质量控制方法,可有效提高护理人员书写护理记录的能力和专科知识水平及护理记录质量.

简介：护理记录直接反映护理工作的内容、步骤、质量与效果,并为医疗提供第一手资料.

简介：通过对护理记录书写中存在问题的客观分析，提出相应对策。认为强化护理人员法律意识，加强护理人员综合素质的培养，增加护士配置，加大质量监控力度，可有效提高护理记录书写质量，保证护患双方的权益。

简介：目的探讨提高护理记录书写质量，有效回避护理风险，降低护理风险的发生率，提高护理质量的方法。方法加强法律知识与护理记录书写相关规范的学习，对护理风险管理前、后各200份护理病历登记中的不合格护理记录作为风险事件呈报，并进行风险干预。结果通过风险管理，护理人员提高了自我保护意识和护理记录书写质量，书写不合格的护理记录由护理风险管理前的115例，下降至护理风险管理后的30例，管理前后比较差异有统计学意义，P〈0．05。结论实施有效的风险管理措施提高了护理记录的质量，有效预防了护理风险及护理纠纷的发生。

简介：目的分析360份护理记录中存在问题,探讨在当前医患环境下如何提高护理文书质量,消除安全隐患。方法随机抽取2008年2月-2010年5月本院内科出院患者360份护理记录,对其存在问题进行分析,并提出对策。结果护理记录中存在问题包括涂改与缺项60份（16.7）,护理记录不全面51份（14.2）,医护记录不吻合36份（10.0）,护理记录与医嘱不符33份（9.2）,护理记录之间不衔接27份（7.5）,护理记录前后矛盾15份（4.2）。结论加强对护士的法律意识及护理记录书写能力培训教育,制订并执行护理文件的综合评价标准细则,加强护士护理记录质量环节质控等,可提高护士护理记录的书写质量。

简介：目的减少护理记录书写缺陷的发生，提高护理记录书写质量。方法对护士进行护理记录书写培训；对护理记录实施纵向、横向质量控制法；实施三级质量控制：一级白班护士、二级夜班护士、三级护上长，全员参与护理记录质量控制。结果护理记录缺陷检出率一级质量控制由8．00％提高到18．00％，二级质量控制由1200％提高到22．00％，提高了护理记录的终末质量，三级护士长质量控制护理记录缺陷率由4533％下降到8．00％，护理部质量控制护理记录缺陷率由11．33％下降到4．67％，差异均具有统计学意义（P〈0．01或P〈0．05）。结论全员参与质量控制可以提高护理记录的终末质量。

简介：[目的]提高护理记录质量,减少护理记录缺陷引起的医疗纠纷。[方法]回顾性调查归档护理记录,对记录中存在的缺陷及其涉及的法律责任进行总结、归类、分析,并提出防范对策。[结果]护理记录中存在缺乏客观性、准确性、完整性等问题。[结论]提高护理人员法律意识及综合素质,加强医护沟通,实行全程、全员参与质控,可促进护理质量持续改进,减少医疗纠纷。