简介：病历档案简称病案,是医务工作者在医疗活动中直接形成的客观地,完整地反映每个患者的病情变化情况和诊疗过程的原始记录,也是医院医疗、教学和科研的重要资料,它具有严格的科学性和严肃的法律性.

简介：摘要目的进一步提高医疗机构科学化、规范化、精细化、信息化管理水平。方法从新版病历档案首页删除的项目、调整的项目、增加的项目三方面浅析新版病历档案首页的内容，明确新版病历档案首页的原则是获得性，客观性、共享性、科学性。结论认真填写好病历档案首页，加强医疗质量管理与控制工作，完善病历档案管理，更好的执行新版病历档案首页。

简介：摘要目的对临床输血病历进行监测和管理，进而提高输血治疗的安全性，避免因输血治疗而引起不必要的医疗纠纷。方法以相关的输血管理制度和技术规范等为依据，对我院在2011年1月～2013年5月期间收治的1000例输血患者的病历资料进行回顾性分析和总结。结果这几年中，合格的输血病历在不断增加，其中合格的输血病历有867例，占86.7%；然而不合格的输血病历则在相应地减少，总共有133例，占13.3%。结论随着医护工作者对相关的输血法律法规的认识更加深入，同时其风险防范意识也得到增强，加之对输血病历进行了严格的监测和管理，进而保障了输血安全，同时也减少了医院医疗纠纷事件的发生。

简介：摘要：

简介：摘要目的规范临床用血行为和强化输血管理，为提高输血病历质量，保证临床输血安全。方法随机抽取我院2014-2015年住院患者输血病历664份进行质量调查分析，内容包括输血申请、知情同意签署、输血前检查、输血病程记录、输血检测记录、输血后疗效评估、输血不良反应反馈等7个项目。结果①2015年输血病历中输血申请、知情同意签署、输血前检查、输血病程记录、输血监测记录、输血后疗效评估、输血不良反应反馈的不合格率相较于2014年均有所降低，但差异均无统计学意义(P>0.05)，而2015年输血病历总不合格率为13.3%，明显低于2014年的20.8%，差异有统计学意义(P<0.05）；②非手术科的输血病历不合格率占比11.9%(49/413)，明显低于手术科的25.5%(64/251)，差异有统计学意义(P<0.05)。结论对临床输血病历存在的问题应及时做好反馈与整改工作，实施有效的输血管理措施，加强医务人员对安全输血相关的法律法规的培训，对提高临床输血病历质量、规范临床用血，保障临床输血的质量与安全起到积极推动和促进作用。

简介：

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简介：摘要目的通过对临床输血病历抽查，分析临床输血病历存在的缺陷，提出规范输血病历记录及改进措施，降低由于输血病历书写不规范导致的医疗纠纷风险。方法抽取我院2012年5—12月份临床输血病历进行调查。内容包括输血申请填写、病历首页记录、有输血反应记录无回报单、输血治疗同意书无感染检测结果、输血前评估、输血病程记录、输血后疗效评价、输血过程护理观察记录等八个方面。结果对我院2012年5—12月份共计240份病历分析发现输血病历存在不同程度缺陷，护理记录尚可。结论相关部门应加强临床输血病历的规范化管理，以降低医疗纠纷风险。

简介：摘要目的通过对临床输血病历的检查，了解输血病历存在的缺陷，规范输血病历管理并提高质量，确保输血安全，防范医疗纠纷。方法以卫生部颁发的《临床输血技术规范》和新《医疗机构临床用血管理办法》为依据制定输血病历检查表，从八个方面对我院2015年1月—2016年6月232份临床输血病历进行检查。结果232份输血病历中有117份不合格，不合格率占50.4%，发现不合格的病历存在不同程度的缺陷。

简介：

简介：摘要：新医改形势下或新医改形势下医院档案管理研究已经取得重要进展，因此，本研究就近年来的相关医院病历档案的管理研究做一综述，并且探究近年来在医院病历档案管理创新中存在的问题，以为今后优化医院病历档案的管理提供参考依据。

简介：摘要为了减轻我院护士手工书写护理病历比较费时、费力、质量不高的难题以及信息科技的进步、网络使用的普及，在全院实行了护理电子病历信息系统。遵循卫生部颁发的《病历书写基本规范》和专科疾病护理质量标准，通过近一年来，我心胸外科病房应用护理电子病历及进行质量控制，大大提高了护士病历书写效率，完善各环节质量并进行持续质量改进，降低了护理不良事件的发生，护理质量明显提高。

简介：摘要目的探讨在举证责任倒置下，如何规范护理电子病历书写，减少医疗纠纷。方法按照数字随机表方式，随机抽取我院2013年1月~2014年1月的护理电子病历共计1000份作为研究对象。对书写方面出现缺陷次数、以及缺陷分布情况进行分析并作出相应的对策。结果1000份护理电子病历当中，有820例（82.00％）护理电子病历经检查未发现缺陷，单份护理电子病历当中，最高出现4处缺陷，未出现缺陷与出现缺陷护理电子病历份数及其比重之间对比差异显著；同时，180例不规范的护理电子病历当中，最主要的缺陷情况为护理记录不及时，共涉及到81份（45.00％），分布最少的缺陷为医护记录不一致，共涉及到11份（6.11％），两者对比差异显著（P＜0.05），差异具有统计学意义。结论在举证责任倒置背景下，需要重视对护理人员的法治宣教、对病历进行定期检查、提高护理人员责任意识、加强护患沟通，从而确保护理电子病历的书写更加的规范。关键词举证责任倒置护理电子病历书写规范

简介：

简介：摘要：目的：总结分析电子护理病历质量管理的缺陷原因，并制定管理对策。方法：以我院2020年1月至2020年12月期间的420份电子护理病历为实验研究对象，以2020年1月至2020年6月间的210份为对照组，行常规的质量管理；2020年7月至2020年12月间的210份为观察组，总结质量缺陷原因，并针对性构建管理对策。比较两组的质量缺陷原因。结果：观察组质量缺陷率为6.19%，低于对照组（11.9%），差异明显（P

简介：【摘要】目的：探究对护理病历质量管理中实行四级质控法的价值。方法：选取2019年1月～2021年1月开具的216份病历为研究对象，按照时间分组方法分为对照组（108例）与观察组（108例），对照组采用常规病历质量管理方法，观察组采用四级质控法管理方法。比较两组病历的缺陷率以及护理工作人员病历书写成绩考核成绩。结果：对比两组病历的缺陷率，观察组较佳，（P

简介：【摘要】目的：观察专项质控管理对护理电子病历书写质量的影响。方法：我院自2021年7月开始在护理电子病历书写质量管理中应用专项质控管理，选取2020年6月至2021年6月（对照组）、2021年7月至2022年7月电子病历（观察组）各160份，观察书写质量、书写缺陷发生率。结果：与对照组相比，观察组书写质量评分高，书写缺陷发生率低，差异具有统计学意义（P＜0.05）。结论：专项质控管理能提高护理电子病历书写质量，降低书写缺陷发生率，值得借鉴。

简介：【摘要】：目的 通过进行对比实验研究在糖尿病管理中采用中医门诊专科护理病历的临床效果。方法 实验对象选自于我本院在2020年1月至2022年1月之间接收的糖尿病患者共计188人，并进行随机分组，一组是参照组有94人，本组病患则是按照临床常规的管理措施即可；另一组是实验组有94人，本组则是采用中医门诊专科护理病历进行糖尿病管理。实验期间对比两组病患的护理效果、血糖指标改善情况、中医症状评分结果和对护理措施的满意度。结果 实验组病患的护理效果有效率为97.87%，而参照组的仅为75.53%，两组数据之间的差异很明显且P＜0.05；对血糖指标监测后可知，实验组病患糖化血红蛋白、空腹血糖、餐后2小时血糖的指标结果相对于参照组来说，均具有显著性优势与差异且P＜0.05；根据中医相关症候指标进行评分可知，实验组评分结果显著高于参照组且数据之间差异显著（P＜0.05）；实验组病患的满意度为98.94%，而参照组病患的满意度仅为74.47%，两组之间差异很明显且P＜0.05。结论 中医门诊专科护理病历方法应用在糖尿病管理中，不仅能有效改善病患的血糖水平，还能提高中医评分，提高病患的满意度和生活质量，值得在临床推广。

简介：摘要：目的 探讨护理电子病历书写质量控制中存在问题及对策分析，并展望其发展前景，为今后护理电子病历的应用和管理提供参考依据。方法 通过查阅国内外相关文献资料，结合本院护理电子病历书写质量现状，并进行对策分析。结果 护理电子病历提高了护理人员工作效率与管理水平，但还存在许多待解决的问题。结论 电子病案是医疗机构信息系统建设的必然趋势，护理电子病历是其中的重要组成部分，在临床护理中发挥不容忽视的作用。

简介：