1例重度低钾血症合并多脏器疾病抢救报告

1例重度低钾血症合并多脏器疾病抢救报告

王雷钧1，孙红凤2通讯作者)，郭振华1，林秀恩1，杨

（1.上海市松江区泗泾医院上海201600）

（2.上海市松江区新浜镇社区卫生服务中心上海201600）

【中图分类号】Ｒ５８９．４【文献标识码】Ａ【文章编号】１５５０－１８６８（２０１６）０４

摘要:1例心、肺、脑、肾功能多脏器病症并重度低钾血症，为高龄老年男性患者，因急性冠脉综合征、高血压急症、腔隙性脑梗塞、社区获得性肺炎、肾功能不全、重度低钾血症入院治疗,5天后病情稳定出院。提示：内科综合性、系统性治疗的重要性。

关键词：重度低钾血症；多脏器疾病、抢救报告

高血压急症、急性冠脉综合征、脑梗死、社区获得性肺炎、肾功能不全、重度低钾血症，多脏器病症较少，本院近期收治1例此类患者，现报告如下：

1.病历资料

1.1病史

患者，男性，90岁，入院日期：2015年12月06日17时30分。10年来反复出现头晕现象，在未使用药物情况下非同日3次以上测血压高于140/90mmHg，血压最高达200/110mmHg，诊断为“高血压病”，间断口服药物（具体不详，依从性差）治疗，近半年来服用“氯沙坦钾/氢氯噻嗪片50mg/12.5mg（奈迪亚/北京万生药业）1#qdpo”治疗，时有头晕现象，日常生活能自理。本次因“头晕加重10天，伴胸闷、四肢乏力2天”入院，偶有嗜睡，无口角歪斜及言语含糊；无明显头痛、胸痛，无恶心、呕吐，无大小便失禁。体格检查：T：36.6℃P：75次/分R：20次/分BP：199/88mmHg，神志清，精神软，呼吸平稳，检体合作，对答切题；口唇轻度紫绀，口角不歪，伸舌居中，甲状腺无肿大，颈静脉无怒张，肝颈静脉回流征阴性。两肺呼吸音粗，心率75次/分，律欠齐，心音有力，腹平，未见肠型及蠕动波，腹软，无压痛、反跳痛，四肢肌力V-级，肌张力正常，关节无红肿热痛，无双下肢浮肿；生理反射存在，病理征未引出。

1.2辅助检查

(2015-12-06)肾功能：尿素10.28mmol/L↑；肌酐174umol/L↑（正常参考值62umol/L—133umol/L）；尿酸320umol/L；电解质：钾1.71mmol/L↓（正常参考值3.5mmol/L--5.3mmol/L）；钠143.0mmol/L；氯101mmol/L；钙2.0mmol/L↓；磷0.90mmol/L；镁0.6mmol/L；心梗三项、心肌酶谱：乳酸脱氢酶887U/L↑；肌酸激酶2000U/L↑；肌酸激酶同工酶5.1ng/ml↑；肌红蛋白>500ng/ml↑；肌钙蛋白0.83ng/ml↑（正常参考值0ng/ml—0.05ng/ml）。头颅CT（00136997）：皮层下动脉硬化性脑病伴双侧基底节区多发腔隙灶。2015.12.06心电图：窦性心律，ST-T变化，左室肥厚，QT延长。(2015-12-06)血气分析：氧分压88mmHg↓；二氧化碳分37.50mmHg；PH值7.53↑；氧饱和度98.0%；缓冲碱8.2mmol/L↑；剩余碱8.1mmol/L↑。NT-proBNP：16773pg/ml↑。2015.12.06心电图：窦性心律，ST-T变化，左室肥厚，QT延长。2015-12-06，全腹部|平扫:膀胱明显充盈扩张、壁毛糙不光整，考虑膀胱炎；两肾盂重度扩张积液；少量腹水；脾低密度灶；左肾混杂囊肿可能。附见：中等量胸腔积液；两肺少许感染；左侧髋臼、耻骨骨折改变（结合病史考虑陈旧性）。

(2015-12-07)电解质：钾2.01mmol/L↓；钠147.0mmol/L；氯105mmol/L。(2015-12-08)：谷草转氨酶127U/L；尿素7.85mmol/L；肌酐160umol/L；尿酸255umol/L；钾3.09mmol/L↓；钠143.0mmol/L；氯102mmol/L；钙1.72mmol/↓L；镁1.23mmol/L；心梗三项、心肌酶谱：乳酸脱氢酶786U/L↑；肌酸激酶1895U/L↑；肌酸激酶同工酶2.8ng/ml；肌红蛋白>500ng/ml↑；肌钙蛋白0.42ng/ml↑；NT-proBNP：13220pg/mL↑。2015-12-7,胸部CT平扫:慢性支气管炎继发两肺感染、肺气肿；两侧胸腔积液，右肺下叶受压膨胀不全。头颅CT：皮层下动脉硬化性脑病伴双侧基底节区多发腔隙灶。2015.12.07心电图：窦性心律，室上性早搏，ST-T变化，左室肥厚，Q—T延长。2015.12.08心电图：窦性心律，室上性早搏，ST-T变化。

(2015-12-09)肝功能：谷丙转氨酶31U/L；谷草转氨酶106U/L↑；碱性磷酸酶66U/L；γ-谷氨酰转移酶12U/L；总蛋白52.1g/L↓；白蛋白29.9g/L↓；球蛋白22.2g/L；白球比例1.3；总胆红素15.9umol/L；直接胆红素8.0umol/L；胆碱脂酶118U/L；肾功能：尿素7.85mmol/L；肌酐148umol/L↑；尿酸200umol/L；心梗三项、心肌酶谱：乳酸脱氢酶355U/L；肌酸激酶2350U/L↑；肌酸激酶同工酶7.5ng/ml；肌红蛋白102ng/ml；肌钙蛋白<0.05ng/ml；NT-proBNP：1032pg/mL；电解质：钾3.68mmol/L；钠144.0mmol/L；氯107mmol/L；钙1.93mmol/L；镁0.88mmol/L；二氧化碳结合力25.1mmol/L。2015.12.09心电图：窦性心律，室上性早搏，ST-T变化。

1.3入院诊断：1、高血压急症2、急性冠脉综合征3、脑梗死4、社区获得性肺炎（重症）胸腔积液5、肾功能不全、尿潴留6、重度低钾血症、代谢性碱中毒7.低蛋白血症。

1.4治疗经过：患者入院予内护I级、低盐低脂饮食、心电血压监测；吸氧；记录24小时尿量；控制血压、延缓心室重构、护肾、抗心律失常、降低心肌耗氧量，利尿降低心脏负荷；扩血管、营养心脑细胞、稳定细胞膜、补钾、维持电解质平衡；抗血小板聚集；支持对症治疗并完善相关检查（血生化、常规、CT）。经治疗后患者头晕缓解，胸闷、心悸及四肢乏力明显好转，胃纳可、大、小便均正常。血压控制在125-145/60-80mmHg之间，血钾、肌钙蛋白恢复正常，急性冠脉综合征基本稳定，肺部感染基本控制，患者家属要求出院，出院后继续口服药物治疗。

出院诊断（2015.12.10）：1、高血压急症2、急性冠脉综合征3、脑梗死4、肾功能不全尿潴留左肾囊肿？5、重度低钾血症代谢性碱中毒6.社区获得性肺炎（重症）胸腔积液7、低蛋白血症8、缺铁性贫血9、左侧髋臼、耻骨陈旧性骨折

2.讨论

2.1多脏器衰竭（mul-tipleorganfailure,MOF）也称多系统器官功能衰竭[1]，在概念上应注意以下几点：①原发的致病因素是急性的，继发的受损器官远离原发损害的部位；②从原发损害到发生MOF，往往有一间隔期，可为数小时或数天；③受损器官原来的功能基本正常，一旦阻断其发病机制，功能障碍是可逆的；④在临床表现上，各器官功能障碍的严重程度不同步，有的器官已呈现完全衰竭（如无尿性肾衰），有的器官则可为临床不明显的“化学性”衰竭（如血转氨酶升高）。MOF的病死率很高，并随衰竭器官的数目增加而增高。累及1个器官者的病死率为30%，累及2个者的病死率为50%-60%，累及3个以上者的病死率为72%-100%。病死率还与病人的年龄、病因和基础病变等因素有关。本患者循环系统、神经系统、呼吸系统、泌尿系统均出现相关病症，预后较差。经过治疗后患者疾病得到较好的控制，提示内科综合性、系统性治疗的重要性。

2.2关于低钾血症：低钾血症发生的原因是多方面的，除了与饮食、药物有关外，还与内分泌、肾性因素有关。该患者合并有恶性高血压、肾功能不全；在考虑原发性高血压因素外，还应该考虑继发性疾病可能，比如：原发性醛固酮增多症[2]、皮质醇增多症等[3]。血钾3.0~3.5为轻度低钾；2.5~3.0为中度低钾，可出现疲软、乏力；2.0~2.5为重度低钾[4]；可出现全身性肌无力，肢体软瘫，腱反射减弱或消失，甚至膈肌、呼吸肌麻痹，呼吸困难、吞咽困难，重者可窒息。可伴有肢体麻木、疼痛等感觉障碍。循环系统可出现严重心律失常甚至心脏骤停或休克而猝死。消化系统、神经系统及泌尿系统均会出现相关病症。本患者初诊化验血钾：1.71mmol/L，为重度低钾血症，随时有可能呼吸、心跳骤停。考虑跟服用“氯沙坦钾氢氯噻嗪片”有关，氢氯噻嗪片作用机理主要抑制肾小管远端前段和近端（作用较轻）对氯化钠的吸重吸收，从而增加远端小管和集合管的钠-钾交换，钾分泌增多。该患者长期服用该药物控制血压，钾长期排泄增多导致且慢性失钾，机体对低钾产生耐受性，故而虽然属于严重低钾血症，但患者仅表现为四肢乏力，而无呼吸困难及肢体软瘫现象。

参考文献：

[1]王士雯，王今达等．老年器官功能不全综合征诊断标准[J]．中国危重病急救医学，2004，1(1)：1．

[2]GuptaV．Minerah)eorticoidhypertension[J]．IndianJEndocrinolMetab，2011,15Suppl4：S298-312，dot：10．4103／2230—8210.86972．

[3]张小英，李红.库欣综合征与低钾血症［J］.中国实用内科杂志，2001,21(9):518-519

[4］林善琰.钾代谢紊乱［A］.林兆耆.实用内科学［M］.第9版.北京：人民卫生出版社，1994.580-584