后腹腔镜下根治性肾输尿管切除治疗上尿路肿瘤

后腹腔镜下根治性肾输尿管切除治疗上尿路肿瘤

白勇李轩任卫红米其武

白勇李轩任卫红米其武（东莞市人民医院广东东莞523018）

【中图分类号】R737.1【文献标识码】A【文章编号】2095-1752（2011）9-0012-01

【摘要】目的介绍一次性固定体位后腹腔镜行肾输尿管全长及膀胱袖状切除术治疗上尿路肿瘤的经验。方法采用健侧侧卧胯部后倾斜体位下经后腹腔镜联合下腹部小切口行肾输尿管全长及膀胱袖状切除术治疗肾盂输尿管肿瘤，共16例患者，其中肾盂肿瘤15例，输尿管肿瘤1例。结果本组手术时间2.5～4.0h，平均3.6h。出血量100～250ml，平均160ml。术中、术后未发生明显并发症。术后随访6～22个月。1例发生膀胱癌转移，目前获随访15例均存活，14例无瘤存活，1例带瘤存活。结论后腹腔镜根治性肾输尿管切除术具有创伤小、出血少、术后康复快的特点，我们采用一次性固定体位较现行的术中需变换体位行经后腹腔镜肾输尿管全长及膀胱袖状切除术可相应缩短手术时间，减少耗材损耗。

【关键词】肾肿瘤输尿管肿瘤腹腔镜

1临床资料

本组16例，男11例，女5例，年龄45-63岁，平均57岁。肾盂肿瘤15例，输尿管肿瘤1例，右侧10例，左侧6例，其中右侧输尿管肿瘤1例。临床表现均有肉眼血尿或镜下血尿史，病史最长者是间歇性无痛性肉眼血尿8个月，偶伴腰部憋胀不适等。4例合并有肾、输尿管结石，其中输尿管肿瘤系输尿管结石碎石时发现，并取活检证实。16例均行泌尿系彩超、IVU、CT或MRI检查，2例行逆行肾盂造影。IVU示肿瘤直径1.5-3.0cm。2例24小时尿沉渣检查出可疑肿瘤细胞。

2手术方法

麻醉方式采用气管插管静脉复合麻醉，体位为健侧侧卧位，胯部后倾斜近45度左右固定。首先行后腹腔镜手术：在患侧腋中线与髂嵴上缘2cm处做一长2cm小切口，切开皮肤，用大弯血管钳钝性分离肌层穿透腰背筋膜进入后腹膜腔，退出弯钳，食指沿该切口进入后腹膜腔，用食指在腹膜后间隙做钝性分离，推开腹膜等建立一小空腔，插入自制的水囊扩张器到腹膜后间隙，注水300-400ml，持续3-5min后放水并退出水囊，分别在腋前线和腋后线第12肋缘下穿刺置入5mm、10mm的穿刺套管。从髂嵴上切口置入10mm套管，从此套管放入监视镜，后腹腔内充入CO2气体，压力为13～15mmHg，另两个套管置入操作器械。优先在肾下极处分离出输尿管，并用钛夹夹闭输尿管，向下游离输尿管至及远端。在向内游离时右侧先找到腔静脉，左侧先找到生殖腺静脉或输尿管，作为解剖标志向上分离找到肾蒂，切开肾动脉鞘膜，钝性分离显露2-3cm肾动脉，近端用大号结扎锁(Hem-O-lock)锁夹2枚，远端1枚锁夹夹闭，剪断肾动脉后，同法处理肾静脉及分支血管。充分游离肾脏并下移，保留肾上腺，清扫手术区域淋巴结，肾窝放置负压引流管后分别缝合腰部小切口。体位不变，做同侧下腹部斜形小切口约5～6cm，向内推开腹膜,显露输尿管，轻牵输尿管取出肾脏，向下游离输尿管至膀胱壁间段，行输尿管下段并膀胱袖套状切除，用3-0可吸收线全层缝合膀胱切口，创面彻底止血后，留置负压引流管，缝合切口，结束手术。

3结果

本组共16例，手术经过顺利，无中转开放手术。术后病理报告均为移行细胞癌。病理分级为I级2例、Ⅱ级9例、Ⅲ级4例、Ⅳ级1例。术后住院时间8～15天，平均11天。随访6～22个月。其中1例肾盂癌术后8个月发生膀胱癌，行经尿道膀胱肿瘤电切术(TuRBT)治疗。1例术后6个月远处转移，辅助放化疗治疗。目前获随访15例均存活。14例无瘤存活，1例带瘤存活，1例失去随访。

4讨论

上尿路移行细胞癌是尿路上皮癌常见的恶性肿瘤，其中肾盂癌在尿路上皮肿瘤中的发病率仅次于膀胱癌，占肾肿瘤的10%，占尿路上皮肿瘤的5%[1]，既往治疗尿路上皮肿瘤多采用精典术式，肾及输尿管全长加膀胱部分切除，传统的手术方法需做2个切口，即患侧腰部和下腹部切口，切口总长度较大，手术创伤大，出血多，术后疼痛较重，术后恢复期长。腹腔镜较开放手术行上尿路肿瘤根治术具有明显优势。(1)后腹腔镜下肾、输尿管上段切除，较传统手术方式切口少而小，且腹腔镜具备放大作用、视野清晰，术中出血少、损伤小，利于术后恢复。(2)手术体位采用健侧侧卧位，胯部后倾斜近45度左右固定，上下切口一次铺单，术中不需变换体位，可适当缩短手术时间。(3)切除肾脏连同所属输尿管完整经右下腹部斜形小切口取出，避免传统手术需要经腰部切口取出，在减轻损伤的同时达到同样的手术目的。

结合本手术术中要点及文献复习总结我们的体会：(1)为了防止术中挤压肾脏输尿管时肿瘤细胞脱落进入膀胱，减少肿瘤种植，在后腹腔镜下操作时先游离输尿管，并在远离肿瘤处钛夹夹闭输尿管。(2)后腹腔镜行肾切除时，十二指肠降部位于腹膜后肾门处，当肿瘤广泛粘连，游离肾腹侧组织过多，或在处理右侧肾蒂时分离过深容易发生十二指肠损伤，若术中损伤能及时发现，裂口较小者应立即修补缝合，用大网膜覆盖，旁边留置引流，术后持续胃肠减压；若裂口难以修补，应置管造瘘，丝线荷包缝合固定，造瘘旁留置腹腔引流。(3)进行肾脏根治性切除时，应先分离出肾动、静脉，依次结扎肾动脉和肾静脉，一可减少肾脏血供而使其体积缩小，便于游离肾脏，二可减少游离肾脏时的出血。（4）术中如发现粘连严重，不可强行行腹腔镜手术，改为开放手术为安全。对于体形较矮、较胖、肾体积较大、肿瘤外侵或患侧有手术史粘连较重者，最好采用传统开放术式。（5）目前有些学者结合采用术中经尿道膀胱电切镜电灼封闭输尿管口，并辅助完成输尿管下端袖状切除，在完整切除输尿管末端的同时，可减少肿瘤腹膜后种植的几率，此方法切除输尿管末端更为彻底[2]。总之，我们认为本术式具有手术时间短、术中不需变换体位、视野显露清晰、出血少、操作便捷、术后并发症少、恢复快、住院时间短等多种优点，值得逐步在有条件的基层医院开展。

参考文献

[1]WalshPC，RetikAB，VaughanED，eta1．Campbellsurology[M]．7thEd．Philadelphia：WBSaundersCompany，1998：2383-2392．

[2]张高峰，刘晓强，王一，等．后腹腔镜联合膀胱电切镜治疗上尿路移行细胞癌．现代泌尿生殖肿瘤杂志，2009，1(1)：19-21．