原发性肝癌自发性破裂出血的诊治体会

原发性肝癌自发性破裂出血的诊治体会

李传宝倪丽萍丛玲

李传宝倪丽萍丛玲（山东省威海市文登中心医院264400）

【摘要】目的探讨肝癌破裂出血的诊断和治疗方法。方法回顾性分析我院收治的31例肝癌破裂出血的临床资料，对其诊疗进行分析。结果31例肝癌破裂出血患者，均行手术治疗，其中行肝癌切除16例，其中12例是行急诊肝癌切除术，4例是术中发现肝癌已破裂而行肝癌切除术。行单纯止血手术处理15例。无手术死亡。随访三年，病死率分别为：50%（6/12）、50%（2/4）、100%（15/15）。最终死亡原因：癌复发和转移，肝昏迷、上消化道出血及再次破裂出血。结论在诊断明确、肝癌能被切除的情况下，要争取手术切除肝癌，不但可以有效地止血，而且还可以切除肿瘤达到根治的目的，是首选方法。术后配合综合治疗，延长患者的生存期。

【关键词】肝癌破裂，出血，手术

[Abstract]ObjectiveToanalyzethediagnosisandtreatmentforspontanousruptureandbleedingoflivercancer.MethodsFromJan2000toJan2005,31patientswithruptureandbleedingoflivercancerwereanalyedretrospectively.Thediagnosisandtreatmenwasdiscussed.ResultsAllthe31patientsunderwentoperation.16undermenthepatectomy,ofwhich12undermentemergencytreatment,andofwhich4werefoundruptureintheoperation.15undermentsimplyhemostasis.Allhe31patientswerefollowed-upfor3years,Themortalityrateswere50%（6/12）、50%（2/4）、100%（15/15）respectively.Themajorreasonsofdeatharerecurrenceandmetastases,liverfailure,reruptureoflivercancer.ConclusionHepatectomyisthefirstchoicefortreatmentofspontaneousruptureandbleedingoflivercancer.Comprehensivetreatmentofpostoperationisnecessaryformoresurvive.[Keywords]Livercancer;Ruptureandbleeding;Hepatectomy.

部分原发性肝癌早期症状轻，难以发现，肿瘤较大时发生自发性破裂在临床上也比较常见，若得不到及时救治，病死率高，占原发性肝癌病死率的9～10%[1]。本文就我组2000年1月～2005年1月间发生破裂的肝癌31例进行分析总结，其经验体会报告如下。

1临床资料

本组共31例患者，男：女为2：1，年龄33～70岁，中位年龄48岁。均行手术治疗，其中。肿瘤位于右肝18例，左肝8例，中肝2例，左右肝叶多发3例。肿瘤大小3~12cm，平均8cm。腹腔积血量500~2000ml。均伴有肝硬化。16例均经手术切除肝癌，清除积血，清洗腹腔，腹腔内放置化疗药物。姑息性止血手术治疗15例，均因肝癌较大，侵犯肝门部大血管及周围脏器、腹腔广泛转移等原因致肿瘤无法切除，应用止血纱布、明胶海绵、纱布条压迫等止血方法，术后经卧床、吸氧、输血、输液、止血及抗炎药物治疗后病情得到控制，稳定后出院。随访至术后3年：切除组：术后1年，2例腹腔种植，而肝内无明确病灶，1例肝内转移；术后2年2例肝内转移，2例腹腔种植。术后3年3例肝内转移，2例肺部转移。其余4例无复发。其中2例于术后2年死于肝昏迷，6例于术后3年分别死于肝昏迷，肺部转移并感染及多脏器功能衰竭。姑息性手术组：术后1年3例死于肝癌再次破裂出血，1例死于肝昏迷；术后2年3例死于肝癌肺转移并肺部感染，1例死于胆道出血，1例死于肝昏迷，1例死于重度营养不良。术后3年2例死于多脏器功能衰竭，1例死于肝昏迷，2例死于肝癌再次破裂出血。

2讨论

肝癌破裂是由于肝癌包膜与肝包膜及两膜之间的肝实质的完整性遭到破坏所致。破裂肝癌有其自身特点，肿瘤距肝表面距离近，肝癌细胞生长快，组织可因供血不足而缺血、坏死、软化、液化，使瘤内压力升高，当长到一定体积时，可侵及肝包膜，甚至向肝外生长，此时肝癌肿瘤与肝包膜间肝实质的强度下降，与周围组织仅一膜之隔，当受外力或腹内压增高如剧咳、便秘、负重、外伤情况下，突然破裂出血。所以在临床上要特别注意对于肿瘤大、有液化坏死、离肝包膜近者，要尽量避免腹压的骤升、外力的打击及幅度过大的运动，及早治疗。原发性肝癌自发性破裂出血的诊断主要依据以下几个方面：①病史，在院病人已确诊为肝癌，有突发性腹痛、腹胀（若出血量大很快进入休克）。②体检：贫血貌，腹膜刺激征，腹部移动性浊音（+），腹穿抽出不凝固血液。诊断性腹腔穿刺是可靠的方法，但要注意与脾破裂、急性出血性胰腺炎等急腹症相区别，还要注意假阴性，如肝包膜下出血、出血量少穿刺部位不对。本组病例有4例行腹腔穿刺未抽出不凝血。③影像学检查：B超、CT提示肝占位及出血灶、腹内积血等，CT可以直观地显示肝癌与肝包膜间的关系[2]，对诊断有重要意义。

本组病例术后随访3年，高复发率、高死亡率，证明无论肿瘤大小，只要破裂，均属于晚期，远期疗效不佳[3]，复发率高，腹腔种植机会增多。手术时机和手术方式的选择尤为重要。原则上一旦诊断肝癌破裂出血，只要肿瘤有切除可能、肝功能能耐受，就应尽早手术，不主张待血压下降后再手术，否则术后死亡率升高，并发症增多。肝癌小破裂引起的少量出血可以因大网膜或膈肌及腹内脏器的粘连而自行止血，而对于出血量大者，来势猛、发展快，伴有出血性休克，应于积极抗休克同时需要立即手术。根据探查肿瘤情况，行肝切除术、单纯填塞缝扎、肝动脉结扎等手术方式。肝癌切除术是肝癌破裂出血治疗的理想方法，不但可以彻底有效地止血，而且可以切除肿瘤达到根治的目的，同时能够清洗腹腔，减少种植机会。在补充血容量抗休克的同时手术。进腹后阻断第一肝门，清除积血，若发现单个肝癌，能够切除，争取一期切除。若术中发现肝癌多发，只处理出血的肝癌，其它未破裂的肝癌暂不处理，术后留作综合治疗。肝癌一旦发生破裂大多数会发生腹腔种植转移，远期疗效差，复发的产生只是早晚而已，这是肝癌破裂的主要致死原因。所以要反复用蒸馏水冲洗腹腔，并行腹腔灌注化疗。若术中发现肿瘤大难以切除，手术仅为解决出血问题，可应用止血纱布、明胶海绵、纱布条压迫等止血方法，短期止血效果好，但再破裂出血发生率高。若病灶多发、肿瘤不能切除、出血凶猛，可行肝动脉结扎术一般不结扎肝动脉主干，而是结扎肝动脉分支如左支或右支，但须警惕术后肝功衰竭的高发生率。若肿瘤无切除，肝功能良好时，还可以急诊行肝动脉栓塞达到止血目的[4]。无法耐受手术或TAE者、若出血量小，破裂口浅小，经卧床、镇痛、吸氧、输血、输液恢复血容量和止血药应用后能控制出血。总之肝癌的自发性破裂以手术首选，术后再配合TACE、腹腔化疗及综合治疗才可提高疗效。

参考文献

[1]姚小平,吴孟超.原发性肝癌自发性破裂的外科治疗（附39例分析）[J].普外临床,1987,6:358-359.

[2]ChoiBG,ParkSH,ByunJY,etal.ThefindingsofrupturedhepatocellularcarcinomaonhelicalCT.BrJRadiol.2001;74(878):142-146.

[3]MashatFM,SibianyAM,KashgariRHetal.Spontaneousruptureofhepatocellularcarcinoma.SaudiMedJ[J].2002;23:866-870.

[4]CastellsL,MoreirasM,QuirogaS,etal.Hemoperitoneumasafirstmanifestationofhepatocellularcarcinomainwesternpatientswithlivercirrhosis:effectivenessofemergencytreatmentwithtranscatheterarterialembolization.DigDisSci.2001,46(3):555-562.