大环内酯类抗生素的正确使用

大环内酯类抗生素的正确使用

齐艳春

齐艳春（辽宁省朝阳市中心医院药材科辽宁朝阳122000）

【摘要】本文概述了大环内酯类抗生素的共性、药动学特点、临床应用、药效、不良反应、药物相互作用几方面，总结了大环内酯类抗生素的正确使用。

【关键词】大环内酯类抗生素使用

【中图分类号】R969.3【文献标识码】A【文章编号】1672-5085（2014）23-0018-02

1大环内酯类的共性

大环内酯类抗生素是一类由链霉菌产生的一类具有12～16元环碳内酯环的弱碱性亲脂化合物,分为天然和半合成两类。根据药物的稳定性、抗菌谱及不良反应将大环内酯类抗生素分为三代。第一代大环内酯类抗生素可口服，体内分布广，对革兰阳性菌、某些革兰阴性菌和厌氧菌均有效，可用于对β-内酰胺类过敏或耐药患者的治疗。但第一代为抑菌剂，其弱点是抗菌谱窄、不耐酸、胃肠道反应和肝损害多见。与第一代比较，第二代半合成大环内酯类具有抗菌谱广、生物利用度高、半衰期长、对酸稳定、不良反应少、抗菌后效应明显等优点，受到临床青睐。新开发的第三代大环内酯类抗生素，被称为酮内酯类抗生素。这类抗生素具有抗菌活性强，较少产生耐药性，具有较好的临床应用前景。

本类药的共同特点为:①抗菌谱窄，比青霉素略广，主要作用于需氧革兰阳性菌和阴性球菌、厌氧菌、军团菌、衣原体和支原体等；②细菌对本类各药间有不完全交叉耐药性；③在碱性环境中抗菌活性较强，治疗尿路感染时常需碱化尿液；④口服后不耐酸，酯化衍生物可增加口服吸收；⑤血药浓度低，组织中浓度相对较高，痰、皮下组织及胆汁中明显超过血药浓度，但透过血脑屏障量少；⑥主要经胆汁排泄，进行肝肠循环；⑦毒性低微。口服后的主要副作用为胃肠道反应，静脉注射易引起血栓性静脉炎。

2药动学

大环内酯类抗生素是快速抑菌剂，口服后不耐酸，但酯化可增加口服吸收。在碱性环境下抗菌活性较高。组织浓度相对较高，皮下组织及胆汁中药物浓度明显高于血药浓度，主要经胆汁排泄，有肠肝循环。

红霉素不耐酸，体内大部分经肝破坏，食物可干扰其吸收。

克拉霉素吸收快速完全，半衰期为4～7小时，可一日两次给药。其组织穿透性极好，在各种不同细胞中的胞内浓度很高，对肾功能障碍者需要调整给药剂量。克拉霉素在肝脏经细胞色素P405（CYP）复合物代谢，其14-羟基代谢物仍具有抗菌活性。

罗红霉素口服吸收好，能产生高而持久的血清及组织浓度。其血清峰浓度特别高，总血浆浓度高于其它大环内酯类药物，同时也能保持较高的组织浓度。

阿奇霉素口服生物利用度低，仅37%,原因与消化道黏膜上存在的P糖蛋白减少阿奇霉素进入细胞有关;[1]应在餐前1小时或餐后2小时服用，铝剂和镁剂不影响生物利用度，但延缓血药浓度达峰时间。[2]血清和组织半衰期长（24～96）小时。对组织亲和力较高，这归因于其可被质子化的叔胺基的存在。在白细胞、巨噬细胞及成纤维细胞内浓度较高，且组织中浓度为血药浓度的10～100倍。肝肾功能不全病人勿需进行剂量调整，与克拉霉素不同，阿奇霉素对肝脏CYP无影响。

3抗菌谱

大环内酯类抗生素与70核糖体的50s亚单位结合，从而抑制细菌RNA相关蛋白质的合成。其抗菌谱包括革兰氏阳性球菌、大多数厌氧菌特别是口腔内菌群及一些革兰氏阳性杆菌。许多革兰氏阴性杆菌因大环内酯类药物不能有效穿过外层膜而产生内在耐药性。现有大环内酯类抗生素对耐甲氧西林的葡萄球菌均无抗菌活性。其抗菌谱略高于青霉素，对耐药金葡有良好疗效。大环内酯类抗生素间有部分交叉耐药性。

4临床应用

4.1链球菌性咽炎、扁桃体炎

大环内酯类药物是对青霉素过敏患者的良好替代药物，红霉素是具有最佳成本效益的。克拉霉素对革兰氏阳性球菌的活性比红霉素强，且胃肠道刺激小能更好地耐受，但价格相对较贵。阿奇霉素治疗成人急性咽炎和扁桃体炎与青霉素V疗效相似。因此，若使用大环内酯类药物，首选红霉素，对红霉素不耐受的病人，克拉霉素可作为替代药物。

4.2鼻窦炎

新的大环内酯类药物在治疗鼻窦炎方面并不明显优于阿莫西林。对照试验证实阿奇霉素治疗急性鼻窦炎与阿莫西林及克拉霉素等效。

4.3军团菌肺炎和支原体肺炎

红霉素可作为首选药应用，阿奇霉素对军团菌的作用比红霉素强2倍。

4.4急性中耳炎

早期的研究显示，克拉霉素10天疗程的方案与阿莫西林、阿莫西林/克拉维酸钾及头孢克罗的10天疗程相比在治疗急性中耳炎方面同样安全、有效。Girard等证实，阿奇霉素及克拉霉素均能有效地清除实验诱导的肺炎链球菌中耳感染。较近的研究表明，甚至更短的疗程如克拉霉素5天及阿奇霉素3天治疗急性中耳炎也有效。Alper等发现，克拉霉素清除动物中耳高度耐药青霉素的肺炎链球菌较阿莫西林有效。阿奇霉素及克拉霉素均为适用于治疗急性中耳炎的大环内酯类抗生素。

4.5支气管炎

急性支气管炎通常为病毒性感染。鼻病毒、流感病毒、腺病毒、肺炎支原体等多见于急性支气管炎。因此，对无其他病变的病人使用抗生素治疗急性支气管炎并无明显益处。但原有慢性疾病的病人使用抗生素可能会改善其症状，若选用抗生素，应使用大环内酯类而不是β-内酰胺类。红霉素、克拉霉素及阿奇霉素是合理的选择。[2]

慢性支气管炎临床表现有咳嗽、咳痰，这些症状通常是由于慢性支气管炎的急性加剧，短期使用抗生素治疗是有益的，所选择的抗生素其抗菌谱应包括流感嗜血杆菌。克拉霉素及阿奇霉素可有效地治疗慢性支气管炎的急性发作，是头孢菌素类的合理替代药物。[3]

4.6克拉霉素与质子泵抑制剂如奥美拉唑、甲硝唑或阿莫西林联合应用作为根治幽门螺杆菌感染的方案之一。

5不良反应

阿奇霉素总不良反应率约为12%，消化道反应（包括呕吐、腹泻、腹痛等）约9.6%；神经系统反应为1.3%；皮疹<1%；ALT和AST升高分别为1.7%和1.5%;少数患者出现白细胞计数、中性粒细胞及血小板减少。[4]

临床实验报道克拉霉素不良反应总发生率为4%～30%,有些报道可使凝血酶原时间延长、高胆红素血症、肝肿大及转氨酶值升高，不良反应发生率明显低于红霉素。

6药物相互作用

6.1本类药物能抑制肝药酶活性。与其他药物联合应用时，可抑制药物代谢，增加血药浓度，提高药理活性，加重不良反应。与茶碱合用可抑制茶碱的代谢，引起茶碱血药浓度异常升高而致中毒，甚至死亡；与氯氮平、地高辛、三唑仑、咪达唑仑、丙戊酸钠、华法林等合用时，均应引起重视。

6.2红霉素与克拉霉素、西沙比利合用，会引起QT间隔延长。尖端扭转性室性心动过速或室性心律不齐。

6.3红霉素与洛伐他汀合用可引起横纹肌溶解。

参考文献

[1]朱依谆，殷明.药理学（第7版）北京：人民卫生出版社，2011.8

[2]韩秀敏.大环内酯类抗生素的合理应用中国保健营养2012（6）

[3]陈新谦，金有豫，汤光.新编药物学（第17版）北京：人民卫生出版社，2011.1

[4]陈柳环大环内酯类抗生素及其临床应用进展中国现代药物应用2011（9）