甲状腺乳头状癌Miccoli术式颈侧择区淋巴结清扫术的配合

甲状腺乳头状癌Miccoli术式颈侧择区淋巴结清扫术的配合

陈晓雁王伟榕潘华

陈晓雁王伟榕潘华（福建医科大学附属协和医院外科手术室福建福州350001）

【摘要】传统的甲状腺癌根治手术对患者的创伤大且颈部留有较长的手术疤痕，颈部皮肤感觉丧失，对患者的生理上和心理上都造成很大危害，严重影响患者生活质量。自从我院于2012年6月开展Miccoli术式颈侧择区淋巴结清扫术，由于该手术方式出血少，切口小，创伤少，术后恢复快且美容效果好（颈部无明显疤痕）等特点值得在年轻甲状腺乳头状癌患者（尤其年轻女性患者）手术中推广使用及外科医生的重视。现将手术的配合总结如下：

【关键词】Miccoli术式腔镜颈侧择区淋巴结清扫微创手术手术护理配合

【中图分类号】R472.3【文献标识码】A【文章编号】2095-1752（2013）25-0089-02

一、临床资料

2012年6月—2012年8月共为5例确诊为甲状腺癌的CN+患者实施了该手术，其中男性2例，女性3例，年龄最大35岁年龄，最小17岁，在本组病例中平均出血量80-120ML,手术时间4-6小时，（5例手术均顺利完成。无重要神经血管损伤，无术后大出血等并发症。第一例患者术后出现轻度淋巴漏（每日引流量约200ml），给以禁食，局部压迫，应用生长抑素等处理后12天痊愈出院。）术后恢复良好，术后5-12天出院，无一例感染发生。

二、手术方法

常规术前准备，病人气管插管全身麻醉后取颈过伸30度平卧位，常规消毒铺巾，取胸骨切迹上1cm处行3cm横切口。颈浅筋膜深面稍分离颈部皮瓣，固定16号硅胶导尿管改造的切口保护器。置入5mm30度镜。腺体手术参照文献[i]3进行。切除标本经冰冻病理证实为甲状腺乳头状癌后，腔镜辅助结合直视下清扫中央区淋巴结。头偏向术区对侧，切口向患侧延长约1cm。在腔镜视野下，借助深部拉钩，利用超声刀进一步游离颈部皮瓣，上至颌下腺，下至锁骨上，外侧至胸锁乳突肌外侧缘。由胸锁乳突肌内侧缘切开并游离该肌，于胸锁乳突肌外侧缘中份对应处皮肤切开一约0.3cm小口，经该口置入纤细的定制甲状腺拉钩，拉钩一头向外上方向提吊胸锁乳突肌，由原颈前切口置入深部拉钩向上方提吊皮瓣。从而建立一稳定操作空间，颈深筋膜中层所包含的淋巴脂肪组织即为所要清扫的区域。腔镜分离钳、神经剥离器及超声刀联用分离显露颈内静脉颈部全程，沿途显露并保护迷走神经及颈总动脉。沿颌下腺下缘清扫IIa区淋巴脂肪组织，沿胸锁乳突肌深面显露副神经上段给予保护。沿椎前筋膜自上向下清扫III、IV区淋巴脂肪组织。于肩胛舌骨肌深面显露颈横血管给予保护。腔镜辅助结合直视下分离显露静脉角，分段钳夹离断，1#幕丝线结扎保留端。冲洗创面，查无活动性出血，放置引流，引出固定，可吸收缝线逐层关闭切口。

三、手术配合

1、术前准备

（1）器械准备

腔镜甲状腺专用包，腹腔镜影像系统，冷关源，内窥镜用STORZ5mm30°镜，5mm带剥离子的吸引头，杭州康生公司深部拉钩及定制甲状腺拉钩，短电刀，强生公司23cm超声刀，2×2纱布，16号硅胶导尿管，50ml针筒，10号刀片，头皮针，3L保护套，可调式L型头架2个（1个置于头端、一个置于髂前上棘水平）、针0／4慕丝针带线（角、圆针）各1枚，0／4可吸收线。

（2）敷料准备：大包桌单手术衣

2、巡回护士护合

（1）术前1日去病房访视病人，做好术前宣教，对患者进行术前评估、嘱患者术前应注意事项，如禁食禁饮情况、进入手术室前应取下假牙及贵重物品等。向患者介绍有效咳嗽的方法，并指导深呼吸，预防术后肺部感染。对患者进行颈过伸甲状腺体位的练习，以适应术中体位和减少术后的不适，向患者介绍手术室环境、麻醉方式、腔镜手术的治疗效果、美容效果及手术安全性、先进性，以减少患者对手术的心理恐惧和思想负担，提高患者的安全感和满意度。

（2）术日患者进入手术室应重视与患者进行心理交流，建立良好的护患关系。播放背景音乐，以减轻手术病人紧张恐惧情绪和焦虑不安的状态。

（3）进行安全核查：患者进入手术室交换间由夜班护士与病房护士根据手术通知单和患者病历认真核对患者的姓名、年龄、性别、病区、床号、住院号、手术名称、手术部位及标记、麻醉方式、检查患者有无佩戴腕带；检查术前医嘱是否执行(药物过敏试验、术前用药、是否禁饮禁食情况、备皮及灌肠情况)；清点病区所带来的药物及其它手术用物；检查手术野及全身皮肤情况；检查有无假牙、发夹及贵重物品，如有异常及时报告。患者进入手术间后由麻醉师及巡回护士核对以上信息，麻醉开始前由手术医生、巡回护士、麻醉师核对以上信息，手术切皮前三者再次核对。

（4）静脉建立在下肢,两手臂置于手术床横单下，注意身体各部位勿与手术床金属部位接触，以防使用电刀时烫伤。

（5）配合麻醉师诱导插管后,患者取颈部稍后仰，头部放置头圈，贴好眼贴。

（6）协助洗手护士开台，负责清点2×2纱布、缝针、刀片。

（7）正确连接镜头及导光束，电刀、超声刀、吸引器等,使之处于备用状态。

（8）电刀模式的改变：切皮时电切为15、电凝为45，切皮后电切为35、电凝不变。

（9）与洗手护士、外科医生核对后，术中冰冻的标本应及时送病理科。

（10）保证手术间物理环境达标，加强巡视，及时观察病情变化及处理。

3、器械护士配合

（1）术前1天了解手术的方式、步骤、手术医生的习惯，以便熟练配合。

（2）术日提早15分钟洗手上台，常规整理无菌台，核对并检查器械，保证各种器械处于备用状态，正确摆放器械，与巡回护士共同唱点2×2纱布、缝针、刀片，并配合连接各种管道连线。

（3）颈部迷你小切口：协助术者在胸骨切迹上1cm处行3cm横切口。

（4）颈部切口保护：协助术者用0／4慕丝带线角针将皮缘与16号硅胶导尿管缝合做切口保护套，不仅可以避免术中使用电刀时烫伤皮肤，还可防止肿瘤种植转移。

（5）镜头防雾：手术开始前将镜头置入80度无菌注射用水中，手扶镜头预热5分钟左右。

（6）术中超声刀处理：将超声刀头置于生理盐水中，手按开关振荡去除痂皮，10-15分钟一次。

（7）术中冰冻：与巡回护士、外科医生认真核对标本名称（尤其核对左右侧），防止病理差错。

（8）认真清点2×2纱布、缝针、刀片后关闭切口。

四、护理体会

腔镜下甲状腺手术是近年来微创外科手术的新进展，该手术可达到较好的美容效果。作为手术室护士应熟悉各种仪器的性能和使用方法，熟悉该手术的基本步骤和配合要点，保证良好的配合。密切观察术中情况，以保证手术顺利进行。

参考文献

[1]黄晓明，许庚等.内镜下小切口甲状腺手术与传统手术的对照研究[J]中国内镜杂志，2007,13（10）:1012-1015.