做好基层医院医保工作的几点体会

做好 基层医院医保工作的几 点体会

闫冰

河北省宁晋县医院 , 河北，宁晋 055550

【摘要】基层医院医保科主要负责城乡居民医保与城镇职工医保这两大医保体系就诊病人医疗费用的审核、报销等日常事务，在医院医保管理小组及医保局的双重领导下开展工作，负责全院医保工作计划的制定，监督维护医保基金的安全使用，保障医患双方的利益，确保医保制度规范、顺利实施，医保科逐渐成为各级医疗机构的核心科室之一。

【关键词】基层医院；医保；体会

本文所谈及的城乡居民基本医疗保险是由政府组织、引导、支持，城乡居民自愿参加，个人、政府筹资，以住院统筹为主，门诊治疗为辅的医疗互助共济制度。而基层医院所面对的患者90%为城乡居民医保患者。因此居民医保既是我国全民医疗保障制度不可或缺的组成部分，也是我国社会保障体系的重要支撑。

1. 目前医保工作现状及分析

2005年做为新农合试点之一，我院设立了专门管理新农合报销工作的合管办，参保患者缴费由人均20元、50元、80元，逐年增长到今年的260元，国家各级政府的投入也在同步增长，政策导向也越来越优化。到了2017年居民医保基金紧张状态初步显现，待2018、2019年医保管理部门已到了“巧妇难为无米之炊”的窘境。医院更是吃了上顿没下顿，医保部门给医院制定限量套餐，医院是勒紧裤腰带医护人员齐上阵，精打细算一手拿听诊器一手拿计算器，每到月末年终医院医保科更是围绕各种医保报表忙碌不停，反复计算策划医保基金限额使用情况。如此境况难道是基金的筹资水平跟不上全民医疗需求的增长？还是医院出了问题？这是时常在耳边萦绕的一个话题。近两年来每至年终岁尾不少媒体发布的关于“多地医院年底严控医疗费用、严控药械占比，医保基金紧张”等类的帖文充斥网络平台，引发大众和医务工作者的广泛关注。

而居民医保患者大多就诊于基层一、二级医院，基层一级卫生院不应总关注住院病人数字，应多以疾病初期预防、居民的卫生健康咨询、定期健康体检以及居民医保门诊慢性病防治与门诊取药报销等方面为抓手促进基层卫生事业的健康发展。杜绝小病大治、门诊转住院等情况的发生。在京津冀交通一体化的大环境下，一级卫生院与县市二、三级医院应保障居民小病不出村，大病到县城，疑难、重大疾病转三级医院，各级行政管理部门注重对乡镇一级卫生院的疾病预防、健康体检、卫生保健、门诊取药等方面的管理。加大对县级综合公立医院的资金支持，在改革医保基金支付方式的同时，对县级公立医院重点倾斜，提升二级医院诊疗水平和服务能力。控制县域内医院间出现不良竞争，失去医院的公益性。确保医保基金的有效利用、合理支出。

2.强化医保工作对策

2.1 医疗保障部门出台统一的“医保拒付”制度。众所周知，居民住院人次的增加就意味着医院效益的提高，医院或多或少存在降低入院标准，甚至个别患者为了报销而要求住院等情况。各级医保经办部门也只是针对各自所管辖的同级别医院制定了医保基金限额，但是县级医保经办机构尚无有效措施针对省市三级医院制定相应的基金限额。这无形中造成县域转外病人的失控。对于医保保障部门而言是否成立由县级医保部门与公立医疗机构共同组成的专业队伍，来审核在区域外住院报销的医保病历，有降低收入院标准的情况应当拒绝拨付部份医保基金，或者做出拒付的通知，由相关医院申辩后在专家组审核通过再予以拨付医保基金。这样有望减轻患者就医成本。就县级医院而言成立专家组对上转非急重症患者会诊后方可办理转院手续，同时加强人才队伍建设，将医生请进来，病人留下来，也符合了卫健部门的分级诊疗制度，同级医院中我所在的医院在此方面走在了前列。

2.2 医院必须要发展才能更好的发挥公立医院的公益性。提高老百姓的医疗健康服务不能是一句空话，发展肯定是也必须要遵循医疗行业的合理治疗、合理用药、合理检查这三合理的原则。这三合理落实到医院自身也就是一个合理收费、计费的问题。目前诊疗、卫耗材计费目录、标准滞后，不能充分体现医护人员的劳动技术价值，跟不上医疗水平的发展，医疗信息化程度具有滞后性，监控软件管理碎片化，二级医院物价管理人才队伍需要专业化，临床医技科室凭经验计费，亟需培养培训专业计费人员。医保管理工作需要完善的信息化管理系统作为支撑，医保信息化要做到事前控制和事中监管、事后分析相结合，对硬件设备、软件技术以及操作人员都具有更高的要求^[1]。医疗机构计费问题没有专业统一信息化管理软件的支持，要做到合理计费是很困难的。

3.小结

医保管理工作关系到医院、患者、医保机构的和谐，医院只有加大医保管理力度，才能处理好三方的关系，加强医疗质量监督，减少医疗支付浪费，才能缓解医保基金的压力，让医保机构满意，让患者满意^[2]。做好医院的管家人，保障医保基金安全，既维护了医护人员的利益又能保障广大患者的切身利益。在各级医疗保障保部门，以及医务工作者的辛勤付出下，相信医院与医保经办机构会逐步走向合作共赢，共同落实并执行国家这项亲民、惠民政策，医患关系会更趋和谐，这样才能将医保工作做得更好更实，“三医联动”改革才能更具有生命力

^[3]。综上所述，在全民医保的大环境下，医院医保科的建设将成为重中之重。

参考文献

1. 袁春香.基层医院医保管理现状分析[J].科技经济市场,2015,(7):87.

2. 温宏.现阶段基层医院管理中存在的问题及对策[J].名医,2019,（1）:287-288.

[3]江海林,李玲,彭雯君,等.基于医院视角浅谈如何促进医保医疗协调发展[J].江苏卫生事业管理,2020,31(2)：200-203.

1 / 1