甲状腺癌喉返神经入喉处受侵犯的治疗策略

甲状腺癌喉返神经入喉处受侵犯的治疗策略

王鹏 王遵义 朱梦雪 章雪琳 宋香阁

河北省沧州市中心医院，甲状腺乳腺外三科 沧州 061001

【摘要】目的：研究甲状腺癌喉返神经入喉处受侵犯的治疗策略。方法：对我院2012年8月至2021年3月接收的甲状腺癌喉返神经入喉处受侵犯患者20例参加研究，对所有患者进行甲状腺癌切除术和淋巴结清扫，术中评估喉返神经受侵犯程度，对于受侵犯的神经，采取粘连松解。结果：所有患者在术前有声音嘶哑及声带异常患者2例（10%）例，术后6个月声音嘶哑4例（20%），声带异常5例（25%）。结论：治疗甲状腺癌喉返神经入喉处受侵犯应该先进行准确评估，明确病情后治疗以粘连松解，神经减压为主，避免给患者带来更大伤害。

【关键词】甲状腺癌；喉返神经；入喉处侵犯

甲状腺癌是目前常见的恶性肿瘤之一，临床上一般采取手术治疗。但由于喉返神经自迷走神经分出后，位于气管食管沟内，只要稍加牵拉或者直接接触即可出现麻痹，导致喉返神经损伤^[1]。因此甲状腺癌手术中不仅需要完整切除病变组织，还需要保护喉返神经。另外，随着病情进一步恶化，大部分患者的喉返神经可被肿瘤侵犯，增加手术难度，如何正确处理受侵犯喉返神经已经成为甲状腺癌的治疗重点^[2]。通常在手术过程中发现喉返神经被侵犯，可将受侵犯神经组织切除，再实施神经吻合术，若甲状腺癌侵犯部位为喉返神经入喉处，由于不能明确神经远端，所以难以实施神经吻合术。对此，本文研究甲状腺癌喉返神经入喉处受侵犯的治疗策略。

1 对象和方法

1. 1. 对象

对我院2012年8月至2021年3月接收的甲状腺癌喉返神经入喉处受侵犯患者20例进行研究，其中男性3例，女性17例，年龄32-65岁，平均（41.08±2.74）岁，所有患者的基本信息没有明显差异性（P＞0.05）。纳入标准：①确诊为甲状腺癌喉返神经入喉处受侵犯。排除标准：①对手术不耐受者；③患有严重心脏病。

1. 2. 方法

术前；通过CT、B超等影像学检查评估病情，了解患者肿瘤情况，并用MRI及喉镜了解声带状况间接判断喉返神经功能。

应用双极电凝精细化手术解剖器分层解剖，行甲状腺精细化背膜解剖术。在甲状腺体部后方被膜处识别RLN，沿RLN向入喉处方向游离，显露受侵的入喉处。于入喉处受侵犯部位下方完全游离RLN，首先游离RLN与气管间的间隙，从RLN受侵部分的内侧即沿神经与气管的间隙游离神经，以手术刀或双极电凝精细化手术解剖器松解粘连，游离神经，行神经减压，切除侵犯神经的病灶，直至分离至神经入喉。

术后；对症支持治疗，给予适当的神经营养药物，并评估患者声带活动情况。

1. 3. 观察指标

所有患者在术前及术后1个月、3个月分别进行喉镜检查，观察声带运动情况。

2 结果

所有患者在术前有声音嘶哑及声带异常患者2例（10%）例，术后1个月声音嘶哑8例（40%），声带异常10例（50%），术后3个月声音嘶哑6例（30%），声带异常8例（40%），术后6个月声音嘶哑4例（20%），声带异常5例（25%）。

3 讨论

治疗甲状腺癌主要以手术为主，虽然效果较好，可最大程度降低复发率，但术后容易出现多种并发症。喉返神经因为解剖位置比较特殊，其损伤属于甲状腺和甲状旁腺手术的常见并发症之一。根据喉返神经的组织结构，两侧可分为前支与后支，前支作用为支配声带内收肌，后支作用为支配声带外展肌^[3]。因此，一旦喉返神经受到损伤，将表现出失声、呼吸困难等症状。当肿瘤侵犯喉返神经，可出现发音困难、嘶哑等症状，进而降低生活质量。

近年来，甲状腺癌局部侵犯病例逐渐增加，尤其是喉返神经受侵犯，按照神经鞘被侵犯程度分为肿瘤和喉返神经表面粘连，没有侵入外膜、肿瘤侵入喉返神经外膜，部分侵犯神经、肿瘤包绕浸润喉返神经，侵犯神经束膜三种类型，侵犯程度越严重表示喉返神经功能缺失情况越不容乐观。治疗甲状腺癌喉返神经受侵犯需要进行准确评估，评估可在术前、术中以及术后分别进行，不同阶段的评估其作用有所差异，但主要目的都为正确对被侵犯喉返神经实施保留。治疗过程中，喉返神经入喉处受侵术前难以发现，且以粘连侵犯为主，术前多无声音嘶哑发生，多为术中发现神经受侵。此外，喉返神经受侵犯部位可从根本上决定手术方案，普通喉返神经受侵犯仅需要切除侵犯组织，再进行神经吻合术，可入喉处因为侵犯位置特殊，且以粘连侵犯为主，治疗上以以粘连松解，神经减压为主。术后1个月部分患者出现了声音嘶哑，声带运动异常，3个月后部分患者恢复，6个月有一半的病人症状消失，为一过性声音嘶哑，效果令人满意。

总而言之，治疗甲状腺癌喉返神经入喉处受侵犯应该先进行准确评估，明确病情后治疗以粘连松解，神经减压为主，避免给患者带来更大伤害。

参考文献

1. 邬一军, 朱峰. 甲状腺癌喉返神经侵犯的外科处理[J]. 中华内分泌外科杂志, 2018, 12(4):265-268.

2. 俸瑞发. 纳米炭在甲状腺癌手术中对甲状旁腺及喉返神经的保护作用[J]. 中国肿瘤外科杂志, 2019, 11(6):442-445.

3. 李辉, 龙淼云, 黎洪浩. 甲状腺癌术后早期残留甲状腺再次手术中喉返神经监测的作用[J]. 岭南现代临床外科, 2018, 18(04):41-44, 49.