桥本氏甲状腺炎与甲状腺乳头状癌

桥本氏甲状腺炎与甲状腺乳头状癌

张琳

重庆市九龙坡区人民医院神内内分泌科  主治医师 400050

桥本氏甲状腺炎又称为慢性淋巴细胞性甲状腺炎，是自身免疫性甲状腺炎中最常见的一种类型，常常表现为无痛性的弥漫性甲状腺肿大，血液中可检查到高水平的自身抗体比如抗甲状腺过氧化物酶抗体TPOAb、抗甲状腺球蛋白抗体TGAb。甲状腺癌是最常见的内分泌恶性肿瘤，而甲状腺乳头状癌是其中最常见的一种亚型，病人一般在体检做甲状腺彩超时发现患病，或者以颈前包块就医。专科医生在临床工作中常常发现就诊的一部分甲状腺乳头状癌病人也同时患有桥本氏甲状腺炎，那么这两个疾病究竟有没有密切的关系呢？

早在上个世纪50年代就有学者提出桥本甲状腺炎和甲状腺状癌可能有密切的关系，此后又有大量的相关研究，虽然曾经有一些争议，但目前比较一致的看法是桥本氏甲状腺炎会增加病人患甲状腺乳头状癌的风险，专家推测可能有以下的一些原因。

1、两种疾病在发病原因上有一些共同特征比如好发于中青年女性、膳食碘的过量摄入等等。作为自身免疫性疾病，桥本氏甲状腺炎在女性中最常见，而甲状腺乳头状癌也是女性高发，在发病的性别差异上两者吻合，推测雌激素可能起着重要作用。流行病学家发现过量的碘摄入会显著增加桥本氏甲状腺炎的发病率，是碘充足地区甲减伴甲状腺肿大的最常见原因。而富碘饮食地区甲状腺乳头状癌高发，可能与长期的高碘刺激甲状腺上皮细胞突变有关。当桥本氏甲状腺炎进展到一定阶段会出现甲状腺激素水平下降也就是甲状腺功能减退，这时垂体分泌的促甲状腺激素TSH会反馈性的升高，而TSH这种激素又会刺激甲状腺上皮细胞增生、诱导肿瘤生长和淋巴结转移，那么这种患者的癌变机率就有增加的风险。

2、炎症和肿瘤之间的关系目前在医学界已经得到证实，同样，作为自身免疫学炎症的桥本氏甲状腺炎和恶性肿瘤的甲状腺乳头状癌之间的关系就不言而喻了。炎症在免疫反应的过程中与受免疫细胞调节的肿瘤微环境互相影响，自身免疫反应导致的慢性炎症炎症可能通过一些细胞因子的产生和活性氧的形成引起DNA损伤，导致基因突变，最终引起恶性肿瘤的发展，而恶性肿瘤的抗肿瘤免疫也会产生特异性自身免疫。

3、在基因遗传方面两者也有一定联系。比如RET/PTC基因重排、一些生物标志物如PI3K/Akt表达增加、P63表达增加在两种疾病中都有发现。

既然两种疾病有着密切的联系，对于患有桥本氏甲状腺炎的病人，每年到医院随访、复查甲状腺彩超就显得特别有意义，尤其是当桥本氏甲状腺炎合并甲状腺结节较硬、活动度差或结节突然增大，更需警惕合并甲状腺癌的可能。甲状腺癌的诊断方法中彩超检查最具价值，早期的微小癌（小于1cm）在超声下就可有典型特征如结节呈现回声不均匀、低回声、纵横比例失调，特别是合并有点状强回声或沙粒样钙化灶时甲状腺癌的可能性就比较大，再结合细针穿刺活检、术中冰冻切片病理诊断可以进一步明确。桥本氏甲状腺炎通常不需要治疗，仅需限制碘摄入量，当发生甲减时才需L-T4等药物干预，如果出现巨大的甲状腺弥漫性肿大产生压迫症状或严重影响外观时也需手术治疗。当桥本氏甲状腺炎合并甲状腺乳头状癌时需要遵循分化型甲状腺癌的处理原则，即一旦确诊就要采取以规范化外科手术治疗为主，术后131I治疗、TSH抑制治疗和随访，实施多学科、个体化管理。总的来说，甲状腺乳头状癌是一种发展缓慢的惰性癌，总体预后较好，如果早期发现、接受正确治疗病人很少有复发转移。