患者自控静脉镇痛治疗在上肢骨科手术术后疼痛中的应用

患者自控静脉镇痛治疗在上肢骨科手术术后疼痛中的应用

张晨  张小丹  何苗△ 武立民

   北京大学人民医院   北京   100044

摘要 目的 回顾性研究患者静脉自控镇痛对上肢骨科手术患者治疗效果。 方法 对北京大学人民医院创伤骨科上肢手术治疗的112例患者进行分析，分析内容包括：患者一般资料、麻醉方式、术后静息及活动VAS评分等，对项目进行t检验分析。 结果 应用患者自控镇痛治疗的上肢手术患者术后第一、二天静息及活动时VAS评分范围0-3分，属于轻度疼痛水平；术前预防性应用镇痛药物对患者术后第一天活动VAS评分结果有统计学意义（P<0.05）。 结论 患者自控静脉镇痛治疗可有效控制患者术后疼痛，当采用预防性镇痛联合患者自控镇痛治疗的模式时对上肢手术后第一、二日的疼痛控制有积极影响。

关键词  手术后疼痛；患者自控静脉镇痛；上肢骨科手术；

上肢骨科手术在临床上较为常见，主要包括行手部、腕部、前臂、肘部、肩部等部位的手术[1-2]。疼痛是患者术后重要主诉之一，国内外研究表明大约有30%-75% 的手术后患者存在明显的急性疼痛，并且疼痛程度多处于中至重度[3-4]。患者自控静脉镇痛是治疗术后疼痛的有效手段，目前已广泛应用于临床[5]。但有部分患者使用PCIA后的镇痛效果并不确切[6]。因此本研究旨在调查患者自控静脉镇痛治疗对上肢手术患者术后疼痛程度的效果，为以后治疗方式改进提供参考。

1.1 一般资料

本研究回顾分析北京大学人民医院创伤骨科在2018年6月至2018年12月接受骨科上肢手术的患者为研究对象，共112例，男49例，女63例，年龄17-83岁，平均（52.08±19.07）岁，身高150-192cm，平均(165.68±8.19)cm。其中高血压患者27例（24.1%），糖尿病患者11例（9.8%），冠心病患者4例（3.6%）。病变部位为尺骨患者64例，占总数的57.1%。麻醉方式为臂丛神经阻滞麻醉患者为107例（95.5%），全身麻醉患者为5例（4.5%），术后患者手术类型分布见表1。术前应用镇痛药物31例（27.7%）。患者年龄、身高、麻醉方式等基本资料方面比较,差异无统计学意义(P>0.05),具有可比性。手术部位仅限于上肢且术后应用患者自控镇痛治疗（patient controlled analgesia，PCA）的患者。剔除标准：①术前对镇痛药成瘾的患者；②多发骨折或需同期处理其他部位损伤的患者；

表1 上肢骨科患者手术类型

1.2 麻醉方法

所有患者行常规术前准备，患者入室后开放静脉通路，进行心电图、脉搏血氧饱和度及无创血压监测。其中，107例患者行超声引导下臂丛神经阻滞麻醉：0.5%罗哌卡因30ml，根据患者年龄静脉给予咪唑安定1-2mg；5例患者行全身麻醉。患者术毕均采取静脉PCA控制术后疼痛，镇痛配方采用舒芬太尼1ug/ml，背景输注速率2ml/h，PCA剂量3ml，间隔时间15min。

1.3 观察指标

记录术后第一天、第二天的疼痛强度评分，使用的疼痛强度评分方法为视觉模拟评分法（visual analogue score，VAS）。记录患者静息及活动时VAS评分、手术前后是否使用镇痛药物。

1.4 统计学方法

数据用Excel制表，将每个临床患者的原始资料分别输入表内，然后对原始资料进行整理。采用SPSS22统计软件对数据进行分析。计数资料以例数（%）表示，计量资料中以`x±s表示，比较采用t检验，以P <0.05作为差异具有统计学意义。

2.结果

2.1 术后患者疼痛VAS评价

在对术后VAS评分统计中发现，患者术后两日内静息及活动VAS评分范围0-3分，属于轻度疼痛。术后第一天静息VAS评分为（0.46±0.68）、活动VAS评分为（1.60±0.95）；术后第二天静息VAS评分为（0.30±0.54）、活动VAS评分为（1.61±0.79）。

2.2术前预防性使用镇痛药物情况

术前应用镇痛药物的患者31例，占27.7%；术前应用镇痛药对患者术后第一天活动VAS评分结果具有统计学意义（P<0.05）。对术后第一天静息VAS评分、术后第二天静息及活动VAS评分结果差异不明显（P>0.05）无统计学意义。见表2。

表2 术前是否应用镇痛药物对术后疼痛的影响 （VAS评分`x±s ）

3.讨论

上肢骨科手术在临床上比较常见，术后患者往往会有严重疼痛的体验，相关研究表明，疼痛一方面由于手术切口、周围神经组织损伤、骨膜刺激带来的创伤性疼痛，外加经由手术植入的固定物会引起不适感；另一方面主要以炎性疼痛为主，损伤部位出现红、肿、热、痛和肢体功能障碍，甚至体位、环境以及心理状态等引起的不适感也可导致疼痛的发生。术后疼痛是骨科共有的表现，也是临床术后最常见且急需处理的问题之一。预防性镇痛其目的在于最大程度地减少术中或术后敏化，改善术后疼痛评分。相关研究表明，2%-50%的患者术后不同程度的急性疼痛可转为慢性疼痛，这与术前剧烈疼痛有关。本研究调查患者中有27.7%的患者术前应用了镇痛药物，结果显示，术后第一天活动VAS评分与术前应用镇痛药物有关，t=2.127，P<0.05。术前应用镇痛药物可缓解急性疼痛给患者带来的痛苦，并且减轻了术后活动时疼痛，促进患者康复锻炼。骨科患者术后需尽早开始功能锻炼，有效活动会引起疼痛和不适感加重。给予有效的术后镇痛不仅能缓解患者痛苦，且有助于患肢早期功能训练。因此，术后镇痛重点应关注活动时的疼痛控制。本研究纳入的患者中95.5%采用臂丛阻滞麻醉，显示了比全身麻醉更优的麻醉和镇痛效果。并且术后予患者使用静脉PCA，其中舒芬太尼作为选择性受体拮抗剂，具有起效快、作用时间长、镇痛效果强等优势，是静脉PCA较为理想的镇痛药物。由于损伤部位、移位情况、患者耐受力等诸多因素影响，患者表现疼痛程度各不相同。术后应用静脉PCA，预先由麻醉医生设定剂量和间隔时间，根据个体差异按需用药，可满足不同疼痛程度患者的镇痛需求，将疼痛控制在轻度范围。其操作简单、给药及时迅速且安全有效。

在本研究中发现在术前预防性镇痛基础上联合患者自控静脉镇痛治疗效果优于单纯使用患者自控静脉治疗。预防性镇痛联合静脉PCA可以控制上肢手术患者术后疼痛处于轻度范围，本研究纳入病例数量尚少，样本的代表性具有一定局限性，不能满足所有医院术后镇痛需求，在今后工作中，我们进一步完善设计，扩大研究范围及样本量，进行更深入研究。

参考文献：

[1]杨光,杨波,向芮,等.锁骨后入路臂丛神经阻滞用于超重患者全麻上肢手术的效果[J].中华麻醉学杂志,2020,40(1):61-64.

[2]王满宜.上肢损伤的研究进展与评述[J].中华创伤骨科杂志,2018,20(11):937-939.

[3]刘晓荣,廖东秀,沈怡,等.急性疼痛服务的研究进展[J].中华现代护理杂志,2017,23(24):3172-3175.

[4]成燕,童莺歌.急性疼痛服务组织的研究进展[J].当代护士（上旬刊）,2018,25(8):4-7.